Приложение к Решению от 18.05.2011 г № 434 Заявление
Главе администрации
муниципального района
Учалинский район
Республики Башкортостан
______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение финансовой поддержки
Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:
Субсидирование субъектов малого предпринимательства на начальной стадии
становления бизнеса;
Субсидирование части лизинговых платежей;
(нужный пункт отметить V)
Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства, организации,
образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства
Наименование субъекта малого или среднего предпринимательства
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(полное наименование)
ОГРН_____________________________________________
ИНН ____________________________________________________
Дата регистрации
_____________________________________________________________________________
Применяемый режим налогообложения
_____________________________________________________________________________
Банковские реквизиты, необходимые для перечисления
субсидии:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Юридический
адрес_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Почтовый адрес (место
нахождения)__________________________________________________________________
Контактный телефон ____________________________________ Факс __________________
E-mail _______________________
Учредители (ФИО с указанием доли в уставном
капитале)_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Руководитель организации (ФИО,
телефон)______________________________________________________________________
Главный бухгалтер (ФИО,
телефон)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
_____________________________________________________________________________
______
Осуществляемый вид экономической деятельности, на развитие которого запрашивается
субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):
_____________________________________________________________________________
Экономические показатели:
| Наименование показателя | Единица измерения | Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей) |
| 20___ | 20___ |
| Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС) | тыс.руб. | | |
| Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) | тыс.руб. | | |
| Чистая прибыль | тыс.руб. | | |
| Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС) | тыс.руб. | | |
| Размер уплаченных налогов | тыс.руб. | | |
| Дебиторская задолженность | тыс.руб. | | |
| Займы и кредиты | тыс.руб. | | |
| Кредиторская задолженность | тыс.руб. | | |
| Средняя численность работников | человек | | |
| Годовой фонд оплаты труда | тыс.руб. | | |
Сведения об участии в муниципальных, республиканских и федеральных программах,
в реализации государственного и муниципального заказов, ранее полученных бюджетных
средствах (перечислить наименования, год, сумму)
_____________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаем
что___________________________________________________________________________
(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства, организации
инфраструктуры)
- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом,
негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником
рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашений о разделе продукции;
- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской
Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными
договорами Российской Федерации;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также
добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением
общераспространенных полезных ископаемых;
- не имеет просроченных платежей в бюджеты и государственные внебюджетные
фонды.
Ознакомлен с требованиями о размещении информации в Реестре субъектов
малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.
К заявке прилагаются документы установленные требованиями муниципальной
программы «Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в
муниципальном районе Учалинский район Республики Башкортостан на
2011-2013 годы».
Настоящим
_____________________________________________________________________________
(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства, организации
инфраструктуры)
гарантирует достоверность представленных сведений.
« __ » ____________20____ года _____________________/_______________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.