Приложение к Приказу от 27.05.2011 г № 291-ОД
________________________________________
________________________________________
(наименование ведомственной награды)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование организации)
Дата рождения _____________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование (окончил когда, что) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, занимаемая
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какими наградами награжден(а) и
когда _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стаж работы: общий _____, в областях, указанных в п. 1 Положения __________
___________________________________________________________________________
(да, нет, дата)
Характеристика конкретных заслуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________ ________ ____________________
(должность лица, вносящего представление) (подпись) (фамилия и инициалы)
"___" ___________ 20__ г.