Приложение к Приказу от 06.06.2011 г №№ 1296-Д, 343-Д Порядок
За ______________ 20__ года
Территория _________________________________________________________
| Показатель | За отчетный месяц | С нарастанием |
| 1. Численность подростков в возрасте до 14 лет, подлежащих диспансеризации, всего: | ||
| В том числе: мальчиков | ||
| девочек | ||
| 2. Численность подростков в возрасте до 14 лет, прошедших диспансеризацию, всего: | ||
| В том числе: мальчиков | ||
| девочек | ||
| Из них включены в группы здоровья, всего: | ||
| В том числе: мальчиков | ||
| девочек | ||
| 1 группа здоровья, всего: | ||
| В том числе: мальчиков | ||
| девочек | ||
| 2 группа здоровья, всего: | ||
| В том числе: мальчиков | ||
| девочек | ||
| 3 группа здоровья, всего: | ||
| В том числе: мальчиков | ||
| девочек | ||
| 4 группа здоровья, всего: | ||
| В том числе: мальчиков | ||
| девочек | ||
| 5 группа здоровья, всего: | ||
| В том числе: мальчиков | ||
| девочек |
Дата
Подпись главного врача
Место печати