Приложение к Приказу от 29.06.2011 г № 1453-Д Схема
┌─────────────────────────────── Талон-направление беременной женщины в межрайонный кабинет │ (отделение) пренатальной диагностики нарушений развития ребенка │ штрих-код в ________________ (адрес) ____________ МКПД │ Данные о пациентке │ (заполняются в женской консультации) │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────── ФИО беременной: _________________________________________________________ Дата рождения: _____________ Номер карты беременной: ___________________________ Адрес проживания: Улица: ___________________________ Дом: _____ Квартира: ___________ Район: ______________________________ Населенный пункт: __________________________________ Телефон: ____________________________ Профессия: _________________________________ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Город: _______________ Женская консультация ______________________ ФИО, подпись врача: _______________________ Контактный телефон врача: ___________________ ──────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────── АНАМНЕЗ: │ Первый день последней менструации: __________________ │ Количество родов: ______ ────────────┬─┴───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────── │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Вес (кг) __ │Этническая группа: │ │ белая; │ │ черная; │ │ азиатка; │ │ восточная азия; │ │ другое │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ────────────┴────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────── ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ ┌─┐ Курение: │ │ да; │ │ нет │ Индукция овуляции: │ │ да; │ │ нет └─┘ └─┘ │ └─┘ └─┘ ─────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Зачатие: │ │ естественное; │ │ ЭКО; │ │ инсеминация спермой мужа; │ │ инсеминация донорская └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ если ЭКО, то укажите: │ │ замороженная яйцеклетка; │ │ донорская яйцеклетка; │ │ донорский эмбрион └─┘ └─┘ └─┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: │ │ трисомия 21; │ │ трисомия 18; │ │ трисомия 13 └─┘ └─┘ └─┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Данные об обследовании (заполняются в МКПД) ─────────┬────────────────────────┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────────── УЗИ: │ Дата: _________ │ │ Врач УЗ диагностики (ФИО): ________________________ ─────────┴────────────────────────┴──┴───────┬─────────────────────────────────────────────────────── FMF сертификат: ____________________ │FMF ID: _____________________ ─────────────────────────────────────────────┴──────┬──────────────────────────────────────────────── ┌─┐ ┌─┐ │ Многоплодная беременность: │ │ да; │ │ нет │ Количество плодов: ______________ └─┘ └─┘ │ ────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────── ┌─┐ ┌─┐ Хориальность: │ │ монохориальная; │ │ дихориальная └─┘ └─┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── КТР (мм) плод 1: ______ ТВП (мм) плод 1: ________ Носовая кость плод 1: ______________ Комментарии (эхо-маркеры патологии ________________________________________________________________________________________ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── КТР (мм) плод 2(3): _____ ТВП (ии) плод 2(3): _____ Носовая кость плода 2(3): __________ Комментарии (эхо-маркеры патологии): ____________________________________________________ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ________________________________________________________________________________________ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────────────── Биохимический скрининг: │ Дата взятия крови:│ ────────────────────────────────┘ __________________________________ │ Штамп │ ФИО и подпись медсестры МКПД: _______________________________________ └─────────────────────── М.П. и подпись врача МКПД Примечание: Талон из МКПД передается в лабораторию биохимического скрининга медико-генетической консультации ГУЗ РПЦ вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев пренатальной диагностики ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Используемые сокращения: ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение КТР - копчико-теменной размер ТВП - толщина воротникового пространства Эхо-маркеры - эхографические маркеры FMF сертификат - сертификат международной организации медицины плода (Fetal medicine Foundation) FMF ID - идентификационный (индивидуальный) номер специалиста международной организации медицины плода