Приложение к Решению от 16.09.2011 г № 716 Проект
Председателю Межведомственной комиссии
по вопросам внешнего оформления
городских территорий
От ___________________________________
______________________________________
адрес, паспорт, тел., д/юр. лица -
реквизиты) ___________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
о сохранении (не)жилого помещения в переустроенном
и (или) перепланированном состоянии
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,
либо собственники помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения (не)жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) (не)жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить сохранить _________________________________________________
(в переустроенном, перепланированном,
переустроенном
___________________________________________________________________________
и перепланированном состоянии - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(не)жилое помещение, занимаемое на основании (права собственности,
___________________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустроенное и (или)
___________________________________________________________________________
перепланированное (не)жилое помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия)
____________________________________________ на _________ листах;
2) технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного
(не)жилого помещения на ______ листах;
3) иные документы: ____________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" ________ 20___ г. ________ __________________________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)
"___" ________ 20___ г. ________ __________________________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)
"___" ________ 20___ г. ________ __________________________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)
"___" ________ 20___ г. ________ __________________________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)
"___" ________ 20___ г. ________ __________________________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ___________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20___ г.
N ________________________
Расписку получил "___" __________ 20___ г.
_______________________
(подпись заявителя)
_________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего)