Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 12
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху Первичный диагноз: Краснуха Корь Другой (указать) - А. Идентификация Эпидномер случая краснухи Фамилия, Имя, Отчество Пол: Мужской Женский Дата рождения, возраст_________________________________________________________ (Число, месяц, год , количество полных лет и/или месяцев) Адрес:_______________________________________________________________________ регистрация по месту выявления местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)____________________________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения _____ ЛПО, подавшее экстренное извещение ___________________________________________ Дата заболевания _________ Дата обращения ___________________________________ Место работы, профессия_______________________ Место учебы _____________________ ДОУ №________ Неорганиз. Неизвестно Дата последнего посещения места работы, учебы __________________________________ Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________________ Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) _____________________ Болел ранее краснухой: да нет неизвестно , дата заболевания ____________________ Болел ранее корью: да нет неизвестно , дата заболевания _______________________ Госпитализирован: да нет Дата госпитализации _________________________________ Место госпитализации _________________________________________________________ В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО) Сыпь: дата появления ______ Длительность сохранения (дни) ________________________ Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные поверхности конечностей спина ягодицы другое Лимфоаденопатия: Есть Нет Артралгия: Есть Нет Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть Нет Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения _______________________ Максимальный подъем температуры _____ его продолжительность____________________ Летальный исход: Да Нет Дата смерти ______________________________________ С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). Образцы: Кровь 1. Дата взятия _______________________________________________ Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» _________ Дата поступления в лабораторию регионального центра Сыворотка 1.____________ Результат Дата результата _____________ Позитивный Негативный Кровь 2. Дата взятия _____________ Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» ______________ Дата поступления в лабораторию регионального центра Сыворотка 2. __________ Результат Дата результата ___________ Позитивный Негативный D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да нет неизвестно Если да указать где (семья, ДОУ и пр.) нет неизвестно Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного: да , нет , неизвестно . Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да нет неизв. куда? ___________ Связан ли данный случай с завозным случаем: да нет неизв. Если да , указать откуда: субъект РФ _____________страна ___________________ Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) __________________________ Краснуха Корь Аллергическая реакция Вакцинальная реакция Другое (указать диагноз) ____________________________________________________ форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая Осложнние ___________________ Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз Импортирован: да нет неизвестно откуда ________________ Дата окончательного диагноза ______________________________ Дата расследования _____________Подпись врача ЛПО__________________ Подпись врача–эпидемиолога____________________________