Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 12 Карта
Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Первичный диагноз: Корь Краснуха Другой (указать) - А. Идентификация Эпидномер случая кори _________________________ Фамилия, имя, отчество_________________________________________________ Пол: Мужской Женский Дата рождения, возраст_________________________________________________________ (Число, месяц, год , кол-во полных лет и месяцев) Адрес:________________________________________________________________________ (регистрация по месту выявления) местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)____________________________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения ______________________________________________ ЛПО, подавшее экстренное извещение ___________________________________________ Дата заболевания _________ Дата обращения ___________________________________ Место работы, профессия_______________________ Место учебы _____________________ ДОУ №______ Неорганизованный Неизвестно Дата последнего посещения ___________ Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) _________________ Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________________ Болел ранее корью: да нет неизвестно , дата заболевания _____________ Госпитализирован: да нет Дата госпитализации __________ Место госпитализации_______________________________________ В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО) Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни)_________ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами лицо шея грудь другое Этапность появления сыпи: есть нет Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения _________ Максимальный подъем температуры _________ его продолжительность ______ дней Кашель: Есть Нет Неизвестно Ринит: Есть Нет Неизвестно Конъюнктивит: Есть Нет Неизвестно Пятна Коплика: Есть Нет Неизвестно Энантема: Есть Нет Неизвестно Пигментация: Есть Нет Неизвестно Летальный исход: Да Нет Дата смерти _________ С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ __________ ______________________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 1. __________ Результат Дата результата Позитивный Негативный Сомнительный Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ __________ ______________________ Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 2. __________ Результат Дата результата Позитивный Негативный Сомнительный D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да нет неизвестно Если да , указать где (семья, ДДУ и пр.) _______________________ нет неизвестно Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного: да нет неизвестно Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да нет неизвестно куда _________________________ Связан ли данный случай с завозным случаем : да нет неизвестно Если да , указать откуда: субъект РФ ______________страна ___________________ Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)______________________________ Корь Краснуха Аллергическая реакция Вакцинальная реакция Другое Указать диагноз_________________________ Особенности______________ Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз Импортирован: да нет неизвестно откуда ________________ Дата окончательного диагноза __________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения) Дата расследования __________ Подпись врача ЛПО__________________ Подпись врача–эпидемиолога____________________________