Приложение к Приказу от 11.07.2005 г № 543-Д Список
Форма отчета о хирургической активности отделения рентген ударно-волнового дистанционного дробления камней почек формализованный отчет об эксплуатации установки (для каждой установки отдельно) за 200__ г.
1.Местонахождение установки ____________________________________________
2.Марка ________________________________________________________________
3.Год изготовления _____________________________________________________
4.Длительность эксплуатации (мес., лет) ________________________________
5.Численность населения, которую обслуживает установка _________________
6.Количество проведенных сеансов ДЛТ за год (если установка эксплуатировалась меньше года, указать срок _______) ________________________
7.Характеристика больных, прошедших лечение ДЛТ за год (или меньше):
7.1.Способ лечения
ДЛТ Эндоскопическая Открытая Консервативно
операция операция
7.2. Возраст ________________ _______________ ____________ ________________
дети до 14 лет ______________ _______________ ____________ ________________
15 - 20 лет _________________ _______________ ____________ ________________
21 - 30 _____________________ _______________ ____________ ________________
31 - 40 _____________________ _______________ ____________ ________________
41 - 50 _____________________ _______________ ____________ ________________
51 - 60 _____________________ _______________ ____________ ________________
61 - 70 _____________________ _______________ ____________ ________________
старше 70 _____________ _______________ ________________ _____________
7.3. Пол: мужской ___________ _______________ ____________ ________________
женский _____________________ _______________ ____________ ________________
7.4. Особенности заболевания:
- односторонний литиаз ______ _______________ ____________ ________________
- двусторонний литиаз _______ _______________ ____________ ________________
- левая почка _______________ _______________ ____________ ________________
- правая почка ______________ _______________ ____________ ________________
- ранее оперированные _______ _______________ ____________ ________________
7.5. Сопутствующие
заболевания (всего) _________ _______________ ____________ ________________
в том числе:
- сердечно-сосудистой системы _______________ ____________ ________________
- дыхательной системы _______ _______________ ____________ ________________
- нервной системы____________ _______________ ____________ ________________
- пищеварительной системы ___ _______________ ____________ ________________
- эндокринной системы _______ _______________ ____________ ________________
- ХПН _______________________ _______________ ____________ ________________
- прочие ____________________ _______________ ____________ ________________
7.6. Аномалии мочеполовой системы:
в том числе
- подковообразная почка _____ _______________ ____________ ________________
- единственная почка ________ _______________ ____________ ________________
- нефроптоз _________________ _______________ ____________ ________________
- дистония почки ____________ _______________ ____________ ________________
- гидронефроз _______________ _______________ ____________ ________________
- кисты почек _______________ _______________ ____________ ________________
- прочие ____________________ _______________ ____________ ________________
7.7. Вид обезболивания
- отсутствие ________________ _______________ ____________ ________________
- местная ___________________ _______________ ____________ ________________
- внутривенный ______________ _______________ ____________ ________________
- эндотрахеальный ___________ _______________ ____________ ________________
- эпидуральный ______________ _______________ ____________ ________________
7.8. Осложнения
- почечная колика ___________ _______________ ____________ ________________
- обструкция ________________ _______________ ____________ ________________
- о. пиелонефрит ____________ _______________ ____________ ________________
- кровотечение ______________ _______________ ____________ ________________
- гематома __________________ _______________ ____________ ________________
- нефрэктомия _______________ _______________ ____________ ________________
- смерть ____________________ _______________ ____________ ________________
- наркоза ___________________ _______________ ____________ ________________
- выпадение нефростомы ______ _______________ ____________ ________________
- стриктура _________________ _______________ ____________ ________________
- тромбоэмболия _____________ _______________ ____________ ________________
- инфаркт миокарда __________ _______________ ____________ ________________
- инсульт ___________________ _______________ ____________ ________________
- тромбоэмболия _____________ _______________ ____________ ________________
- прочие ____________________ _______________ ____________ ________________
7.9. Способы ликвидации осложнений
- консервативно _____________ _______________ ____________ ________________
- катетеризация _____________ _______________ ____________ ________________
- установка стента __________ _______________ ____________ ________________
- эндоскопически ____________ _______________ ____________ ________________
- ДЛТ _______________________ _______________ ____________ ________________
- открытая операция _________ _______________ ____________ ________________
7.10. Результаты лечения
- не удалено камней _________ _______________ ____________ ________________
- частично удалены __________ _______________ ____________ ________________
- полностью удалены _________ _______________ ____________ ________________
7.11. Рецидивы заболевания
- через 1 год _______________ _______________ ____________ ________________
- через 2 года ______________ _______________ ____________ ________________
- через 3 года
и более _____________________ _______________ ____________ ________________
7.12. Число умерших больных _ _______________ ____________ ________________
7.13. Средний к/д ___________ _______________ ____________ ________________
- до операции _______________ _______________ ____________ ________________
- после операции ____________ _______________ ____________ ________________
8. Общие сведения о пациентах, перенесших ДЛТ
Основные сведения Один Множ. Мочет. Корал. Всего
кам. кам. кам. кам.
Всего почек,
перенесших ДЛТ _________ __________ __________ ___________ ___________
Ср. число сеансов:
на 1 камень _________ __________ __________ ___________ ___________
на 1 почку _________ __________ __________ ___________ ___________
Амбулаторных ДЛТ _________ __________ __________ ___________ ___________
ДЛТ в стационаре _________ __________ __________ ___________ ___________
ДЛТ резидуальных камней _____ __________ __________ ___________ ___________
9. Простои установки (указать причину) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заведующий урологическим отделением _______________________________________
Руководитель учреждения ___________________________________________________
"___"__________ 200 г.