Приложение к Приказу от 26.03.2012 г № 54


                                           Министерство сельского хозяйства
                                           Республики Башкортостан

                              Заявление
  _________________________________________________________________________
          (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
________________________________________________________________________
               (муниципальный район (городской округ))
Республики  Башкортостан  просит  предоставить  в  20__  году  субсидию  на
дизельное     топливо,     использованное     на     проведение    сезонных
сельскохозяйственных работ.

Наименование, соответствующее наименованию открытого расчетного счета
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Телефон (факс)
ИНН/КПП
ОКАТО
Наименование банка
Расчетный счет
Корреспондирующий счет банка
БИК банка

Подтверждаю, что в отношении __________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
не принято решение суда об открытии конкурсного производства.
Руководитель ___________________________________________
(подпись)       (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ________________________________________
(подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.   "___" _____________ 20__ года
Вх. N _________

"__" ______ 20__ года