Приложение к Приказу от 02.09.2005 г № 700-Д Информация
Отчет, представляемый _________________________________________________________, (наименование учреждения здравоохранения) о выполнении заданий по обеспечению государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в республике башкортостан, финансируемой за счет средств бюджета и оказания платных услуг (в том числе дмс и прочих источников финансирования) за 200__ год
1.Основная деятельность учреждения здравоохранения
1.1.Основная деятельность учреждения здравоохранения на планируемый 200___ год
| N п/п | Источники финансирования и виды основной деятельности | Плановое число медицинских услуг | Плановая средняя стоимость 1 объема медицинской помощи, руб. | Плановая средняя длительность лечения, дни | Плановая общая стоимость медицинской помощи, тыс. рублей | ||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||
| взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1.1.1 | Средства соответствующего бюджета всего, в том числе их распределение по видам основной деятельности | ||||||||||||
| 1.1.1.1 | Стационар (койко-дни по профилям коек) Дневной стационар при больничном учреждении (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.1.1.2 | Поликлиника (диспансер): прикрепленное население - ________ (посещения по специальностям) Дневной стационар при АПУ (дни лечения по профилям мест) Стационар на дому (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.1.1.3 | Скорая медицинская помощь: количество вызовов; количество случаев оказания помощи | ||||||||||||
| 1.1.2 | Средства, полученные за счет оказания платных услуг, - всего, в том числе их распределение по видам основной деятельности | ||||||||||||
| 1.1.2.1 | Стационар (койко-дни по профилям коек) Дневной стационар при больничном учреждении (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.1.2.2 | Поликлиника (диспансер): прикрепленное население - ________ (посещения по специальностям) Дневной стационар при АПУ (дни лечения по профилям мест) Стационар на дому (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.1.2.3 | Скорая медицинская помощь: количество вызовов; количество случаев оказания помощи |
1.2.Основная деятельность учреждения здравоохранения
в отчетном 200__ году
| N п/п | Источники финансирования и виды основной деятельности | Число медицинских услуг | Средняя стоимость 1 объема медицинской помощи (кассовое исполнение), руб. | Средняя длительность лечения, дни | Общая стоимость медицинской помощи (кассовое исполнение) тыс. рублей | ||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||
| взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1.2.1 | Средства соответствующего бюджета всего, в том числе их распределение по видам основной деятельности | ||||||||||||
| 1.2.1.1 | Стационар (койко-дни по профилям коек) Дневной стационар при больничном учреждении (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.2.1.2 | Поликлиника (диспансер): прикрепленное население - ________ (посещения по специальностям) Дневной стационар при АПУ (дни лечения по профилям мест) Стационар на дому (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.2.1.3 | Скорая медицинская помощь: количество вызовов; количество случаев оказания помощи | ||||||||||||
| 1.2.2 | Средства, полученные за счет оказания платных услуг, всего, в том числе их распределение по видам основной деятельности | ||||||||||||
| 1.2.2.1 | Стационар (койко-дни по профилям коек) Дневной стационар при больничном учреждении (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.2.2.2 | Поликлиника (диспансер): прикрепленное население - ________ (посещения по специальностям) Дневной стационар при АПУ (дни лечения по профилям мест) Стационар на дому (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.2.3.3 | Скорая медицинская помощь: количество вызовов; количество случаев оказания помощи |
<*> АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение.
2.Деятельность ________________________________________________
(наименование межрайонного
консультативно-диагностического центра)
| N п/п | Перечень специалистов, виды клиникодиагностических исследований | Численность прикрепленного населения | Количество посещений врачей | ||||||||||||||||
| всего | в том числе по районам | взрослыми | детьми | ||||||||||||||||
| 1 район | 2 район | 3 район | всего | в том числе по районам | всего | в том числе по районам | |||||||||||||
| 1 район | 2 район | 3 район | 1 район | 2 район | 3 район | ||||||||||||||
| количество | % от всего (гр. 7) | количество | % от всего (гр. 7) | количество | % от всего (гр. 7) | количество | % от всего (гр. 14) | количество | % от всего (гр. 14) | количество | % от всего (гр. 14) | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| 2.1. Деятельность межрайонного консультативно-диагностического центра на планируемый 200__ год | |||||||||||||||||||
| Итого | |||||||||||||||||||
| 2.2. Деятельность межрайонного консультативно-диагностического центра в отчетном 200__ году | |||||||||||||||||||
| Итого |
-----------------------------------
<*> Под таблицей указать наименования районов в соответствии с порядковым номером. При необходимости число прикрепленных районов увеличить.
3.Дорогостоящие виды медицинской помощи
3.1.Дорогостоящие виды медицинской помощи на планируемый 200__ год
| N п/п | Утвержденный перечень дорогостоящих видов помощи | Плановое число медицинских услуг | Плановая средняя стоимость 1 объема медицинской помощи, руб. | Плановая средняя длительность лечения, дни | Плановая общая стоимость медицинской помощи, тыс. рублей | ||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||
| взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Итого |
3.2.Дорогостоящие виды медицинской помощи, оказанные в отчетном 200__ году
| N п/п | Утвержденный перечень дорогостоящих видов помощи | Число медицинских услуг | Средняя стоимость 1 объема медицинской помощи (кассовое исполнение), руб. | Средняя длительность лечения, дни | Общая стоимость медицинской помощи (кассовое исполнение) тыс. рублей | ||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||
| взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Итого |
Руководитель учреждения здравоохранения _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)М.П.