Приложение к Приказу от 18.06.2012 г № 1621-Д Форма
Форма «Информация о донорах после проведения донорского дня»
| N п/п | Дата донации (число, месяц, год) | Вид донации | Группа крови | ФИО донора | Число, месяц, год рождения | Адрес проживания (регион, населенный пункт, улица, дом, квартира) | Адрес регистрации (регион, населенный пункт, улица, дом, квартира) | Паспортные данные | Постоянные противопоказания | Временные противопоказания (указать срок отвода) | Дата выявления противопоказаний | Номер марки или штрих-код | Объем сданной крови или ее компонентов, мл |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Врач: _____________