Приложение к Приказу от 30.08.2012 г № 314-О
Начальнику Управления (Отдела управления) труда и
социальной защиты населения Министерства труда и
социальной защиты населения Республики Башкортостан
по району (городу) ________________________________
___________________________________________________
(в) _______________________________________________
___________________________________________________
(району(е), городу(е))
от ________________________________________________
___________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________________
___________________________________________________
___________________________________________________
контактный тел. ___________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Я,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________| Паспортные данные заявителя | Серия | Дата выдачи | ||
| Номер | Дата рождения | |||
| Кем выдан | ||||
| СНИЛС | Номер | |||
| ИНН | Номер | |||
1. Прошу назначить социальную выплату
| N | Наименование выплаты | Нужное отметить |
| 1 | Ежемесячное пособие по уходу за ребенком-инвалидом |
Сообщаю, что (нужное подчеркнуть):
1. Ранее социальная выплата назначалась не назначалась
(нужное подчеркнуть)
3. Иные виды социальных выплат получаю (не получаю) ____________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________Обязуюсь об обстоятельствах (перемене места жительства, помещение на полное государственное обеспечение, устройство на работу и др.), влекущих изменение или прекращение выплаты ежемесячного пособия, своевременно извещать территориальный орган Минтруда РБ.
Пособие прошу:
а) перечислять в кредитное учреждение N _______________________________
лицевой счет N ____________________________________________________________
б) выплачивать через организацию федеральной почтовой связи ___________Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).
"__" ___________ 20 __ года Подпись заявителя
___________________________________
Заявление и другие "__" ________20__г. Подпись специалиста _____________
документы принял
Зарегистрировано N ___
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление N __________________________________________________ и другие
документы
(регистрационный номер заявления)
гр.
___________________________________________________________________________
принял в количестве ______________________ штук.
Принял "__" ___________ 20__ года. Подпись специалиста _________________
(расшифровка подписи)
Контактные телефоны:
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза