Приложение к Приказу от 03.10.2005 г № 782-Д Порядок
Протокол ультразвукового обследования беременной женщины в I триместре беременности (10 — 14 недель)
"___" ______ 200__ г. N исследования ______________
Ф.И.О. пациентки ____________ возраст ___________ лет
Последняя менструация __________________
Срок беременности ___________ нед. _____________ дн.
Предполагаемая дата родов "____" ____________ 200__ г.
Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный
В полости матки визуализируется __________ плод(а)
КТР _____ мм, соответствует, не соответствует менструальному сроку
Свод черепа ___________________________________ Желудок _____________________
"Бабочка" _____________________ Передняя бр. стенка _________________________
Кости носа _____________________ Мочевой пузырь _____________________________
Позвоночник _________________________
Конечности __________________________
ЧСС плода _______________ уд. в 1 мин ТВП ___________________________________
СВД желточного мешка ____________________________ мм
Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя
Правая, левая, боковая стенка, дно матки, область внутреннего зева
Структура хориона: не изменена, изменена
Особенности придатков матки:
_____________________________________________________________________________
Особенности строения матки:
_____________________________________________________________________________
Визуализация: удовлетворительная, затруднена
Особенности:
_____________________________________________________________________________
Заключение:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ультразвуковой контроль в ______________ недель
ФИО ______________________ врача подпись ___________________