Приложение к Приказу от 06.11.2012 г № 2755-Д


Согласовано:                                      Утверждаю:
Руководитель                                      Руководитель
пункта отпуска АО                                 ЛПУ
_________________                                 _________________
"__" ____________ 20__ г.                         "__" ____________ 20__ г.

Сводная потребность
в лекарственных препаратах по врачебному участку
на __________ квартал 20___ года
наименование ЛПУ ________________________ ОГРН _____________
┌───┬─────┬───────────────┬───┬─────┬─────┬────────┬─────────┬───────────┬───────────┐
│ N │ Код │   Анатомо-    │МНН│Лек. │Дози-│ Кол-во │Расчетная│   Итого   │Итого сумма│
│п/п│(АТХ)│терапевтическо-│   │форма│ровка│ доз в  │  цена   │потребность│потребности│
│   │     │  химическая   │   │     │     │упаковке│         │на квартал │в расчетных│
│   │     │ классификация │   │     │     │        │         │  (упак.)  │   ценах   │
│   │     │     (АТХ)     │   │     │     │        │         │           │           │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │  2  │       3       │ 4 │  5  │  6  │   8    │    9    │    10     │    11     │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │     │               │   │     │     │        │         │           │           │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 2 │     │               │   │     │     │        │         │           │           │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 3 │     │               │   │     │     │        │         │           │           │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 4 │     │               │   │     │     │        │         │           │           │
└───┴─────┴───────────────┴───┴─────┴─────┴────────┴─────────┴───────────┴───────────┘
Потребность рассчитана для __________ граждан на сумму              ___________________
                                                                     на квартал

Исполнитель участковый врач
ФИО
Тел.: