Приложение к Постановлению от 31.01.2013 г № 142
В Администрацию городского округа
город Стерлитамак
Республики Башкортостан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(ФИО)
прошу Вас зарегистрировать меня в качестве кандидата в члены Общественной
палаты городского округа город Стерлитамак Республики Башкортостан
Я, ______________________________ родился(ась) ____________________________
(фамилия, инициалы) (дата, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________________,
(место рождения (село, деревня, город, район, область, край республика))
имею
______________________________________________________________ образование:
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее)
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(когда, какие учебные заведения окончены, специальность по диплому,
квалификация по диплому)
ученую степень, ученое звание
__________________________________________________________________________,
(когда присвоены, номера дипломов)
работаю (служу, учусь) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, место работы, род занятий)
Опыт работы в общественной сфере
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
Значимые заслуги перед городом ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проживаю по адресу: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
Паспорт (документ, удостоверяющий личность) _______________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Контактные телефоны ______________________________________________________.
дополнительная информация о себе: _________________________________________
Приложение:
____________________________________________________________________
"___" ____________ 2013 года _____________/_______________________/
(дата) (подпись) (расшифровка)