Приложение к Постановлению от 12.02.2013 г № 532 Положение
Информационная карта участника конкурса «Учитель года столицы башкортостана-2013»
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
N Вопрос Заполняется
участником
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Фамилия
Имя (полностью)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Отчество (полностью)
2. Место работы (полное наименование ОУ в соответствии
с уставом, адрес, телефон образовательного учреждения)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Должность в настоящий момент
С какого года работаете в этой должности
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Параллели, в которых преподаете
3. Дата рождения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Место рождения
5. Домашний адрес (с индексом), домашний телефон
6. Паспортные данные (серия, N паспорта, кем и когда выдан)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Социальный номер
8. Страховое свидетельство пенсионного фонда
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9. Базовое образование (название и год окончания вуза
(и факультета) или среднего учебного заведения)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Факторы, повлиявшие на выбор профессии
11. Удовлетворенность/неудовлетворенность своей работой
(укажите причины)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
12. Послужной список (укажите, пожалуйста, предыдущие места
вашей работы и год поступления на них)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Педагогический стаж (полных лет) и квалификационная категория
14. Прохождение курсов повышения квалификации
(укажите, когда и тему)
15. Звания, награды, премии, научные степени
(укажите название и год получения)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
16. Наиболее значимые проблемы в Вашей педагогической деятельности
17. Применяемые технологии
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
18. Публикации в периодических изданиях, книги, брошюры и т.д.
(укажите библиографический список)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
19. Научные интересы
20. Семейное положение (укажите имя и отчество супруга, его профессию)
21. Дети (укажите имя и возраст детей, увлечения и интересы)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
22. Увлечения и хобби
23. Знание языков (укажите каких)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
24. Дополнительные сведения, факты, достойные упоминания
25. Ваши предложения по дальнейшему развитию системы
образования РФ и РБ
26. Юмористический случай из Вашей педагогической практики
27. Ваше заветное желание
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
28. Пожелания коллегам
29. Дата заполнения карты
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
30. Контактные телефоны
31. Адрес собственного web-представительства
(в случае отсутствия необходимо указать ссылку на личную
страницу на Информационно-образовательном портале
Республики Башкортостан)
Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.
Подтверждаю правильность указанной в заявке информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в
соответствии с ФЗ 152 от 27.07.2006 "О персональных данных".
Дата __________
Подпись ______________ (Расшифровка подписи)