Приложение к Приказу от 26.03.2013 г № 41

                                       Министерство экономического развития
                                       Республики Башкортостан

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение финансовой поддержки

Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:
┌─┐ Гранта   (субсидии)   начинающим   субъектам    малого    и    среднего
└─┘ предпринимательства на  уплату  первого  (первоначального,  авансового)
взноса при заключении договора лизинга (сублизинга) оборудования*;
┌─┐ Гранта (субсидии) начинающим субъектам молодежного  предпринимательства
└─┘ (студентам и выпускникам образовательных  учреждений  профессионального
образования)*;
┌─┐ Субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на организацию
└─┘ групп дневного времяпровождения детей дошкольного возраста;
┌─┐ Субсидирования части лизинговых платежей;
├─┤ Субсидирования   части   затрат    субъектов    малого    и    среднего
└─┘ предпринимательства,   связанных  с  участием  в  выставочно-ярмарочных
мероприятиях за рубежом;
┌─┐ Субсидирования   части   затрат    субъектов    малого    и    среднего
└─┘ предпринимательства, связанных с реализацией программ  энергосбережения
и присоединением к объектам электросетевого хозяйства (до 500 кВт);
┌─┐ Субсидирования   части  ранее  понесенных  затрат  субъектов  малого  и
└─┘ среднего предпринимательства, связанных с оплатой образовательных услуг
(подготовка, переподготовка, повышение квалификации рабочих кадров);
┌─┐ Субсидирования   части   затрат    субъектов    малого    и    среднего
└─┘ предпринимательства,  связанных   с   оплатой   услуг   по   выполнению
обязательных требований законодательства Российской Федерации  и  (или)
законодательства страны-импортера, являющихся необходимыми для экспорта
товаров (работ, услуг), в том числе работ по сертификации,  регистрации
или другим формам подтверждения соответствия

* (субъекты малого и среднего предпринимательства, претендующие на указанные виды финансовой поддержки, заполняют таблицы экономических показателей N 1, N 2 ).
Сведения о субъекте малого или среднего
предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Наименование субъекта малого или среднего предпринимательства, организации,
образующей   инфраструктуру   поддержки   субъектов   малого   и   среднего
предпринимательства   (далее   -   организация   инфраструктуры),    Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________________
ОГРН _________________________________ ИНН ________________________________
Дата регистрации __________________________________________________________
Применяемый режим налогообложения _________________________________________
Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________________
Контактный телефон __________________ Факс ____________ E-mail ____________
Учредитель(-и) (Ф.И.О. либо наименование юридического лица с указанием доли
в уставном капитале) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) ________________________________
Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон) _______________________________________
___________________________________________________________________________
Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
___________________________________________________________________________
Осуществляемый   вид   экономической  деятельности,  на  развитие  которого
запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):
___________________________________________________________________________

Таблица N 1. Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20___	20___
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

Таблица N 2. Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Количество действующих рабочих мест	человек
Количество вновь создаваемых рабочих мест в 2013 году	человек
Уровень среднемесячной заработной платы работников СМСП	тыс. руб.
Вложение собственных средств (%)	тыс. руб.
Учредителем субъекта малого предпринимательства являются ранее зарегистрированные в государственных казенных учреждениях центры занятости населения Республики Башкортостан безработные граждане; работники, находящиеся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников); работники градообразующих предприятий; военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации
Субъект малого предпринимательства относится к социальному предпринимательству (Социальное предпринимательство социально ответственная деятельность субъектов малого предпринимательства, направленная на решение социальных проблем, в том числе на обеспечение занятости инвалидов, матерей, имеющих детей в возрасте до трех лет, выпускников детских домов, а также лиц, освобожденных в течение последних двух лет из мест лишения свободы, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, при условии, что среднесписочная численность указанных категорий граждан среди работников этих субъектов составляет не менее 50%, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25%)
Субъект молодежного предпринимательства заключил договор коммерческой концессии (субконцессии) для осуществления приоритетных видов экономической деятельности (франчайзинг)**

** (строка заполняется субъектами молодежного предпринимательства, за исключением претендующих на гранты (субсидии) начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства на уплату первого (первоначального авансового) взноса при заключении договора лизинга (сублизинга) оборудования)

Сведения  об  участии  в  муниципальных,  республиканских   и   федеральных
программах,  в  реализации государственного и муниципального заказов, ранее
полученных  бюджетных  средствах  (перечислить  наименования,  год,  сумму)
___________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаем, что _______________________________________________
                             (наименование субъекта малого или среднего
                           предпринимательства, организации инфраструктуры)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашений о разделе продукции;
- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
- не имеет просроченных платежей в бюджеты и государственные внебюджетные фонды.
Ознакомлен с условиями получения финансовой поддержки и включения информации о субъекте малого или среднего предпринимательства в протокол заседания комиссии и Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, подлежащих размещению в сети Интернет на официальном сайте Министерства экономического развития Республики Башкортостан (www.minecon.bashkortostan.ru) и (или) на Интернет-портале "Малый бизнес Башкортостана" (www.mbbash.ru).
Ознакомлен с условием получения информации о принятом решении в сети Интернет на официальном сайте Министерства экономического развития Республики Башкортостан (www.minecon.bashkortostan.ru) и (или) на Интернет-портале "Малый бизнес Башкортостана" (www.mbbash.ru).
К заявлению прилагаются документы, установленные требованиями долгосрочной целевой программы "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в Республике Башкортостан" на 2013 - 2018 годы, утвержденной Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 20 июля 2012 года N 249.

Настоящим _________________________________________________________________
           (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства,
                           организации инфраструктуры)
гарантирует достоверность представленных сведений и документов.
"___" ____________ 20__ года            _________________/_________________
                                            (подпись        (расшифровка
                                          руководителя)        подписи)
          М.П.