Приложение к Приказу от 01.07.2013 г № 189
Министерство сельского хозяйства
Республики Башкортостан
Заявление
___________________________________________________________________________
(Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя, муниципального
района (городского округа))
___________________________________________________________________________
просит предоставить в 2013 году субсидию на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по
договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства (по
договорам сельскохозяйственного страхования в области животноводства) и
перечислить ее на расчетный счет страховой организации
___________________________________________________________________________
по заключенному договору страхования N _________ от "__" ________ 20__ года
| Наименование страховой организации,
соответствующее наименованию открытого
расчетного счета |
|
| Расчетный счет страховой организации |
|
| Наименование банка |
|
| Корреспондирующий счет банка |
|
| БИК банка |
|
| ИНН/КПП страховой организации |
|
| ОКАТО страховой организации |
|
| Почтовый адрес страховой организации |
|
| Почтовый адрес сельскохозяйственного
товаропроизводителя |
|
| Адрес электронной почты
сельскохозяйственного
товаропроизводителя |
|
| Телефон (факс) сельскохозяйственного
товаропроизводителя |
|
Подтверждаю, что в отношении __________________________________________
(Наименование сельскохозяйственного
товаропроизводителя)
не принято решение суда об открытии конкурсного производства
и _______________________________________ не находится в стадии ликвидации.
(Наименование сельскохозяйственного
товаропроизводителя)
Руководитель ___________________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
М.П. "__" _______ 20__ года
Вх. N ______
"__" ____ 20__ года
|