Приложение к Приказу от 03.12.2013 г № 3533-Д
Заявка на продукты питания для обеспечения в _____ квартале
2014 года детей до 3-х лет жизни, беременных женщин,
кормящих матерей из семей, среднедушевой доход которых
ниже прожиточного минимума
Название медицинской организации __________________________
(полное название, юридический адрес)
Сухие молочные смеси для детей до 3-х лет жизни| Категория получателей | * Прогнозное число лиц-получателей продуктов питания | в т.ч. кол-во получателей по медицинским показаниям по видам смесей | |||||||||
| Смеси для питания здоровых детей | Смеси гипоаллергенные | Смеси для питания детей с лактазной недостаточностью | Смеси для детей с пищевой дисфункцией | Другие (указать) | |||||||
| Кол-во лиц | Кг | Кол-во лиц | Кг | Кол-во лиц | Кг | Кол-во лиц | Кг | Кол-во лиц | Кг | ||
| Дети от 0 до 6 мес. | |||||||||||
| Дети от 6 мес. до 1 года | |||||||||||
| Дети от 1 г. до 2-х лет | |||||||||||
| Дети от 2-х лет до 3 лет | |||||||||||
Каши для детей
| Категория получателей | * Прогнозное число лиц-получателей продуктов питания в 2014 году | в т.ч. кол-во получателей по медицинским показаниям по видам каш | |||||
| Каши для питания здоровых детей | Каши гипоаллергенные | Другие (указать) | |||||
| Кол-во лиц | Кг | Кол-во лиц | Кг | Кол-во лиц | Кг | ||
| Дети с 6 мес. до 1 года | |||||||
| Дети с 1 г. до 2 лет | |||||||
Сухая быстрорастворимая молочная смесь для беременных женщин и кормящих матерей
| Категория получателей | Прогнозное число лиц-получателей продуктов питания | Кг |
| Беременные женщины | ||
| Кормящие мамы |
*Указывается среднемесячное число получателей меры социальной поддержки
Руководитель медицинской организации _________________