Приложение к Приказу от 13.07.2017 г № 323-О
___________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг - юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
в лице, __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг)
действующего на основании, ______________________________________________,
в соответствии с постановлением Правительства Республики Башкортостан
от 03.11.2016 N 468 "О Порядке предоставления субсидий юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям, заключившим соглашения о
государственно-частном партнерстве, концессионные соглашения, на оказание
социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания гражданам,
признанным нуждающимися в социальном обслуживании, с использованием объекта
соглашения о государственно-частном партнерстве, концессионного
соглашения", в рамках заключенного соглашения
___________________________________________________________________________
(наименование соглашения)
от ________________ 20___ года N ______ ходатайствует о предоставлении
субсидии на 20__ год в целях финансового обеспечения затрат при оказании
социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания гражданам,
признанным нуждающимися в социальном обслуживании, в размере
__________________________________________ (________________________).
(сумма прописью)Сведения о заявителе:
| Количество койко-мест, выделяемых организацией на постоянной основе для граждан, признанных нуждающимися (в социальном обслуживании в стационарной форме их предоставления), единиц Численность получателей социальных услуг в год - количество граждан, направляемых в организацию по путевке, выданной Минтрудом РБ, для заполнения выделенных организацией койко-мест, чел. Среднесписочная численность получателей социальных услуг в год, чел. | |
| Годовой объем субсидии, тыс. руб. |
С порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленных сведений и целевое использование субсидии, в случае ее предоставления, гарантирую и сообщаю следующую информацию:
| N п/п | Наименование показателя | Сведения |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ) | |
| 2 | Дата регистрации организации | |
| 3 | Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации) | |
| 4 | Учредители: | |
| физические лица (количество) | ||
| юридические лица (перечислить) | ||
| 5 | Вышестоящая организация (если имеется) | |
| 6 | Юридический адрес | |
| фактический адрес | ||
| 7 | Телефон, факс | |
| адрес Интернет-сайта организации | ||
| 8 | Ф.И.О. руководителя организации | |
| 9 | Ф.И.О. главного бухгалтера организации | |
| 10 | Реквизиты организации: | |
| ИНН/КПП | ||
| ОГРН | ||
| расчетный счет | ||
| наименование банка | ||
| корреспондентский счет | ||
| БИК | ||
| ИНН/КПП | ||
| юридический адрес банка |
Настоящей заявкой подтверждаю, что:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или поставщика социальных услуг,
индивидуального предпринимателя)не является государственным и муниципальным учреждением, политической партией, ее региональным отделением и иным структурным подразделением, государственной корпорацией, государственной компанией, а так же юридическим лицом, указанным в частях 2, 3 статьи 5 Федерального закона "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации";
не имеет недоимки по налогам, сборам, задолженности по иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (за исключением сумм, на которые предоставлены отсрочка, рассрочка, инвестиционный налоговый кредит, которые реструктурированы, по которым имеется вступившее в законную силу решение суда о признании обязанности заявителя по уплате этих сумм исполненной или которые признаны безнадежными к взысканию в соответствии с законодательством;
не находится в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;
не имеет фактов нецелевого использования организацией бюджетных средств;
не имеет административного наказания в виде приостановки деятельности юридического лица в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;
обязуется предоставить Министерству труда социальной защиты населения Республики Башкортостан (далее - Уполномоченный орган) возможность провести проверку своей деятельности и по первому требованию предоставить всю необходимую для этого информацию о своей деятельности и о заявленном проекте.
Подписанием настоящего Заявления гарантирую достоверность представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах сведений и, в случае принятия решения о предоставлении субсидии, даю согласие на осуществление Уполномоченным органом и органами государственного финансового контроля проверок деятельности организации, в том числе соблюдения организацией условий, целей и порядка предоставления субсидии. Осведомлен, что в случае последующего отказа в проведении проверки своей деятельности Уполномоченный орган прекращает предоставление субсидии.
К заявлению прилагаются следующие документы:
а) пояснительная записка, на ____ л;
б) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;
в) копия учредительных документов, на ____ л;
г) копия соглашения, на ____ л;
д) копия документа, подтверждающего ввод объекта соглашения в эксплуатацию, на ____ л;
е) копия лицензии, на ____ л;
ж) справка налогового органа об исполнении обязанности по уплате налогов сборов, пеней, штрафов, процентов, на ____ л;
з) документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя на ____ л;
и) опись представленных документов.
Дата подачи: "__" _______________ 20___ г.
Руководитель организации ________________ (___________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________________ (___________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии печати)
Юридический адрес организации, банковские реквизиты организации:
___________________________________________________________________________