Приложение к Приказу от 29.12.2005 г № 1063-Д Перечень
Форма 058/1
СОДЕРЖАНИЕ
ВНЕОЧЕРЕДНОГО ДОНЕСЕНИЯ О ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ОСЛОЖНЕНИИ
Диагноз: Поствакцинальное осложнение.
Основные проявления: тяжелые аллергические, со стороны нервной системы,
прочие _______________________________________________________________________
(указать основные симптомы)
Какой препарат введен _____________________ Дата введения ____________________
______________________________________________________________________________
Изготовитель _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Серия _________ Дата выпуска ________________ Срок годности __________________
ЛПУ (место нахождения) _______________________________________________________
Дата обращения в ЛПУ "_______________" ______________________________ 200__ г.
Диагноз: _____________________________________________________________________
Дата установления диагноза: "_________" _____________________________ 200__ г.
Ф.И.О. ___________________________________________________ пол _______________
Дата рождения (возраст) "_______" _______________19___ г. (_________________)
Адрес места жительства _______________________________________________________
Где работает ________________________________ школа __________________________
Детское учреждение ___________________________________________________________
Дата госпитализации "_________" _____________________________________ 200__ г.
Диагноз при госпитализации ___________________________________________________
Дополнительные сведения ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Информацию передал (должность, фамилия, тел.) ________________________________
______________________________________________________________________________
Дата извещения "_____" ____________ 200__ г.