Приложение к Распоряжению от 21.03.2006 г № 142-Р Отчет
Отчет о выданных, приостановленных и аннулированных лицензиях на розничную продажу алкогольной продукции
Наименование органа местного самоуправления: ___________________________
Периодичность: ежемесячно
| NN п/п | Сведения о лицензиате: полное и (или) сокращенное наименование и организационноправовая форма организации, ОГРН, адрес (место нахождения), ИНН, Ф.И.О. руководителя, контактный телефон | Регистрационный номер лицензии, серия и номер бланка лицензии, дата выдачи лицензии | Срок действия лицензии (дата начала и окончания) | Серия и номер бланка копии лицензии, дата выдачи копии лицензии | Адреса (места нахождения) обособленных подразделений | Иные сведения (о продлении, переоформлении, приостановлении, прекращении, возобновлении, аннулировании лицензии) | Сборы (руб.) | ||
| за рассмотрение заявления | лицензионный сбор за выдачу лицензии (за каждый год действия лицензии) | иные сборы (за переоформление лицензии, предоставление информации из реестра лицензий) | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Итого | х | х | х | х | х | ||||
Руководитель ________________________ ______________________
(подпись) (расшифровка)
Исполнитель ___________ _________ _____________ _____________
(должность) (подпись) (расшифровка) (телефон)
"__" ______________ 200_ г.