Приложение к Приказу от 07.04.2006 г № 300-Д Порядок
памятка для учреждений, осуществляющих выдачу родовых сертификатов
Общие правила оформления документа:
1.Документ представляется в территориальный орган ПФР в случае наличия ошибок в исходящем документе, выдаваемом территориальным органом ПФР.
2.Документ заполняется застрахованным лицом. Допускается заполнение документа ответственными работниками медицинских учреждений, уполномоченными руководителем организации.
3.Правильность указанных в документе сведений заверяется личной подписью застрахованного лица.
4.Сокращения не допускаются, за исключением общепринятых (в частности, в полях, отражающих адрес по прописке и адрес фактический: Г - город, ОБЛ - область, Д - дом, КВ
┌───────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ │Соответствующий квадрат перечеркивается│ │Указываются фамилия, имя│ │ Указывается страховой номер │ │ символом "X" │ │и отчество, содержащиеся│ │ индивидуального лицевого счета │ │ │ │ в ошибочном документе │ │застрахованного лица, содержащийся│ │ │ │ │ │ в ошибочном документе │ └────────────────────────────────────┬──┘ └───┬────────────────────┘ └─────────┬────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────┼────────┼────────────────────────────────┼───────────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │ Форма АДВ-9 │ │ Код по ОКУД │ │ │Если листок исправлений заполнен застрахованным лицом,│ │ ___________ │ │ │ ┌─────────┼─┤зачеркиваются слова "страхователь (работодатель)". │ │ │ │ │ │ │ │Если документ заполнен специалистом медицинского │ │ ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ │ │ │ │ │ │учреждения, то зачеркивается словосочетание │ │ │ │ │ │ │ │"застрахованное лицо" │ │ Наименование ошибочного документа: \\/ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┘ │ ┌─────┬───────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │┌─┐ │ │ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │ ││ │ │Страховое свидетельство │ │ │ │ │ │ Указывается причина возврата документа. │ │ │└─┘ │ │ │ │ │ ┌───────┼─┤ Пример заполнения: "Неверная фамилия" │ │ │┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┘ │ ││ │ │Запрос об уточнении сведений │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ │ │ │ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │ │┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ Раздел "Правильные данные". Заполняется только │ │ ││ │ │Отказ в выдаче документа │ │ │ │ │ ┌─────┼─┤ поле того реквизита, который требуется исправить(!): │ │ │└─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Фамилия, Имя, Отчество или дата рождения │ │ └─────┴───────────────────────────────────┘ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┘ │ \\/ │ │ │ │ │ │ Ф.И.О. застрахованного лица, _______________ │ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │ содержащиеся в ошибочном фамилия │ │ │ │ │ │ Место рождения - заполняются все поля, если │ │ документе │ │ │ │ │ │ изменился хоть один из его реквизитов. │ │ _______________ │ │ │ │ │ │ Все составляющие заполняются в именительном падеже и │ │ имя │ │ │ │ │ │ строго по документу, удостоверяющему личность, │ │ │ │ │ │ │ │ несмотря на возможные изменения наименований │ │ _______________ │ │ │ │ │ │ на момент заполнения анкеты. │ │ отчество │ │ │ │ │ │ В строке город (село, дер.,..) указывается только │ │ │ │ │ │ │ │ название населенного пункта без указания типа │ │ Страховой номер, содержащийся │ │ │ │ │ │ населенного пункта; │ │ в ошибочном документе ____.____._____ <───────────────────────────┘ │ │ │ │ │ в строке район указывается название района без │ │ │ │ │ │ │ указания слова "район" или сокращения этого слова; │ │ Заполнять печатными буквами │ │ │ ┌───┼─┤ в строке область (край., респ.,..) название │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┐ │ │ области, края, республики указывается полностью, при │ │ │Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/застрахованное лицо <─┘ │ │ │ │ │ │ этом слова "область", "край", указываются без │ │ │ _________________________________________________ │ │ │ │ │ │ сокращений (кроме АССР, ССР, АО и т.п.); │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │ │ │ │в строке страна указывается страна, гражданином│ │ │Причина возврата │ │ │ │ │ │которой является застрахованное лицо. Для бывших│ │ │документа ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. <────────┘ │ │ │ │ │республик СССР поле не заполняется. │ │ │ │ │ │ │ │Примеры заполнения: │ │ │Правильные данные: │ │ │ │ │1) город (село, дер.,..) ДУБОВКА │ │ │Фамилия ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.<─────────────────────┘ │ │ │ │ район КОМСОМОЛЬСКИЙ │ │ │ │ │ │ │область (край, респ.,..) ЧУВАШСКАЯ РЕСПУБЛИКА │ │ │Имя ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │ │ │ │ страна ____________ │ │ │ │ │ │ │2) Место рождения │ │ │Отчество ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │ │ │ │город (село, дер.,..) ЧЕБОКСАРЫ │ │ │ │ │ │ │район область (край, респ.,..) ЧУВАШСКАЯ РЕСПУБЛИКА │ │ │Пол ._. (м/ж) │ │ │ │страна ____________ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┘ │ │Дата рождения "__" _____________ ____ года │ │ │ │ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │ │Место рождения: │ │ │ │Документы. │ │ │ │ │ │ │Вид документа, указывается название документа, │ │ │ город (село, дер.,..) ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. <───┘ │ │ │удостоверяющего личность, на основании которого │ │ │ │ │ │заполнено "Заявление об обмене страхового │ │ │ район ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │ │ │свидетельства": │ │ │ │ │ │ ПАСПОРТ РОССИИ - для граждан, имеющих паспорт │ │ │ область (край, респ.,..) ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │ │ │ гражданина Российской Федерации; │ │ │ ┌─┼─┼─┤ удостоверение личности; │ │ │ страна ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │ │ │ │ другое название документа. │ │ │ │ │ │ │Серия и номер, указывается серия и номер документа,│ │ │Документ, удостоверяющий личность │ │ │ │удостоверяющего личность. │ │ │ │ │ │ │Дата выдачи, указывается дата выдачи документа,│ │ │Вид документа ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. <─────────────┘ │ │ │удостоверяющего личность застрахованного лица,│ │ │ (указать название документа: паспорт, │ │ │указывается следующим образом: ДД наименование месяца,│ │ │ удостоверение личности и др.) │ │ │ГГГГ. │ │ │ │ │ │Кем выдан, при заполнении реквизита следует строго│ │ │Серия, номер ._._._._._._._._._. ._._._._._._. │ │ │придерживаться названий районов, городов, сел и других│ │ │ │ │ │территориальных образований, содержащихся в документе,│ │ │Дата выдачи "._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года │ │ │удостоверяющем личность (несмотря на возможные│ │ │ │ │ │изменения названий на момент заполнения анкеты). │ │ │Кем выдан ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │ │ │Допускается использование всех общепринятых сокращений│ │ │ ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ Дата заполнения Личная подпись │ │ │ │ "._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года застрахованного лица ____________ │ └────────────────/\ ----------------------------------------------------/\\─────────────────┘ ┌────────────────┴─────────────────┐ ┌───────────────┴───────────────────┐ │Дата заполнения - указывается дата│ │Правильность указанных в документе │ │заполнения листка исправлений. │ │сведений заверяется личной подписью│ │Пример заполнения: 07 февраля 2006│ │ застрахованного лица │ └──────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
Примечание. В памятке изложены рекомендации и примеры заполнения полей бланка для стандартных (наиболее часто встречающихся) случаев. В особых случаях (когда могут возникнуть затруднения в заполнении бланка) рекомендуется оформление документа осуществлять с использованием Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, утвержденной Постановлением Правления ПФР от 21.10.2002 N 122п, или обратиться за консультацией в Управление ПФР в городе (районе) по месту нахождения медицинского учреждения.