Приложение к Приказу от 11.05.2006 г №№ 418-Д, 101-Д Отчет
Отчет об использовании средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за _____________ 200_____ г. (месяц)
Учреждение здравоохранения ________________________________ Форма по ОКУД
Вид деятельности __________________________________________
Организационноправовая форма собственности _______________ Дата
Периодичность: ежемесячно, 10 числа
Единица измерения: руб. по ОКПО
по ОКВЭД
по ОКОПФ/ОКСФ
по ОКУД
по ОКЕИ | |
| Наименование
показателей |
Остаток
неиспользованных
средств на
начало
отчетного
периода |
Сумма поступивших от ТФОМС
средств на дополнительную
оплату амбулаторнополиклинической помощи,
оказанной неработающим
пенсионерам в рамках
территориальной программы
обязательного медицинского
страхования |
Сумма средств, израсходованных
учреждением здравоохранения на
дополнительную оплату
амбулаторно-поликлинической,
оказанной неработающим
пенсионерам в рамках
территориальной программы
обязательного медицинского
страхования |
Остаток
неиспользованных
средств на
на конец
отчетного
периода
(2 + 3 - 5) |
|
|
за отчетный
период |
с начала
года |
за отчетный
период |
с начала года |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| Дополнительная
оплата амбулаторнополиклинической помощи,
оказанной неработающим
пенсионерам в рамках
территориальной
программы обязательного
медицинского страхования |
|
|
|
|
|
|
Руководитель ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" ___________________________ 200____ г.
(дата составления)
_____________________________________________
(Фамилия и N телефона исполнителя)