Приложение к Приказу от 22.05.2006 г № 471-Д
Наименование медицинской организации _________________________________________ ______________________________________________________________________________ Адрес медицинской организации ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ИНН __________________________________________ КПП __________________________________________ Код региона (ЛУ) _____________________________
Форма
реестра, содержащего сведения о результатах дополнительных медицинских
осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или)
опасными производственными факторами, проведенных
за период с ___________ 2006 г. по ___________ 2006 г.
| N пп | Регистрационный номер в ФСС РФ страхователя | ИНН страхователя | КПП страхователя | Фамилия, имя, отчество | Пол (м, ж) | Дата рождения | СНИЛС | Серия страхового полиса ОМС | Номер страхового полиса ОМС | Вид работ (код по справочнику) | Стаж работы во вредных условиях (полных лет) | Вредный производственный фактор (код по справочнику) | Дата прохождения дополнительного медосмотра | Дата прохождения ПМО | Установленный диагноз (код по МКБ-10) | Группа состояния здоровья | Стоимость осмотра (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
--------------------------------
<*> Группы состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших дополнительные медицинские осмотры, устанавливаются врачом-терапевтом медицинской организации с учетом заключений врачей-специалистов и результатов проведенных исследований по аналогии с порядком, приведенным в приложении 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 N 188.
Руководитель организации _______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" _________ 200_ г.