Приложение к Постановлению от 22.09.2006 г № 269 Порядок
Заключение о статусе патронатного воспитателя
Ф.И.О.заявителя в патронатные воспитатели (полностью) ________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________________
Адрес (индекс, место жительства):________
1.Жилищно-бытовые условия
Семья заявителя в патронатные воспитатели состоит из следующих членов:
| N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Дата рождения | Место работы, учебы, должность |
Семья проживает в квартире, доме, состоящей(-ем) из ______ изолированных (смежных) комнат, общая площадь - ______ кв. м, жилая площадь - ______ кв. м, площадь кухни - _______ кв. м, санузел раздельный (совмещенный), этаж _____, лифт имеется (не имеется), телефон имеется (не имеется). (Нужное подчеркнуть.)
На одного члена семьи приходится ______ кв. м, что соответствует (не соответствует) жилищно-санитарным нормам. (Нужное подчеркнуть.)
2.Условия проживания ребенка, взятого на патронатное воспитание
В случае приема ребенка в патронатную семью на одного члена семьи будет приходиться _____ кв. м, что соответствует (не соответствует) жилищно-санитарным нормам. (Нужное подчеркнуть.)
Ребенок будет проживать в комнате (отдельной, совместно с членами семьи). (Нужное подчеркнуть.)
У ребенка будет (не будет) своя кровать, будет (не будет) письменный стол, будет (не будет) плательный шкаф, будет (не будет) место для игр и др. (Нужное подчеркнуть.)
При доме (если частный дом) либо у семьи имеется (не имеется) приусадебный участок (дача), подсобное хозяйство. (Нужное подчеркнуть.)
3.Характеристика патронатной семьи
Длительность брака (в случае повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), семейная динамика, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников.
4.Личные качества, способность к самообразованию, характерологические особенности заявителя в патронатные воспитатели.
5.Способность заявителя в патронатные воспитатели работать в сотрудничестве с учреждением, понимание связанных с этим прав и обязанностей.
6.Понимание заявителем в патронатные воспитатели потребностей и особенностей развития ребенка, взятого на патронатное воспитание, в том числе готовность обеспечить контакты ребенка с его кровными родителями и родственниками, если это не противоречит интересам ребенка.
7.Согласие совершеннолетних членов семьи, совместно проживающих с заявителем в патронатные воспитатели, о приеме ребенка в патронатную семью.
8.Состояние здоровья заявителя в патронатные воспитатели.
9.По итогам обследования жилищно-бытовых условий заявителя в патронатные воспитатели установлено, что в его семью рекомендуется поместить ______ ребенка (детей) ______ пола в возрасте от ____ до ____ лет на срок:
краткосрочно ___________
долгосрочно ____________
периодически (на выходные и каникулы) ____________.
10.Заявитель в патронатные воспитатели готов воспитывать ребенка (детей), который (которые) имеют особые потребности, связанные с:
подростковым возрастом __________________
инвалидностью ___________________________
перенесенным насилием ___________________
задержкой психического развития _________
проблемами в обучении ___________________
употреблением алкоголя, наркотиков ______
психологическими проблемами _____________
девиантным поведением ___________________.
Заключение дано заявителю в патронатные воспитатели в том, что он может (не может) быть патронатным воспитателем и является (не является) патронатным воспитателем с момента выдачи настоящего заключения. (Нужное подчеркнуть.)
Социальный педагог __________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Психолог __________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата __________
С заключением ознакомлен заявитель в патронатные воспитатели
_____________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата _____________