Приложение к Приказу от 12.05.2004 г № 330-Д Справка
Заключение
Дана _______________________ (наименование учреждения) в том, что в соответствии с решением ______________ (наименование врачебной комиссии), на основании _______________ (протокол, номер, дата) нижеперечисленные работники не имеют противопоказаний и признаны пригодными к осуществлению профессиональной деятельности в условиях труда, связанных с влиянием вредных веществ - наркотических средств и психотропных веществ.
1.Ф.И.О.
2.и т.д.
Руководитель учреждения здравоохранения, при котором создана врачебная комиссия Подпись Ф.И.О. Председатель врачебной комиссии Подпись Ф.И.О. (наименование комиссии) М.П.