N п/п | Фамилия, имя, отчество, адрес | Справка территориальн. органа МТиСЗ РБ N, дата выдачи | Срок беременности (дата родов) | Дата выдачи заключения врачомпедиатром | Дата выдачи рецепта | Ф.И.О. врача, выписавшего рецепт | N рецепта | Наименование выписанного специального продукта питания, к-во | Дата выдачи | Наименование выданного спец. продукта питания, к-во |