Приложение к Приказу от 19.12.2006 г № 1228-Д Перечень

Утверждаю _________ главный хирург минздрава рб «_» ________ 2007 год лист ожидания на оказание дорогостоящей хирургической помощи в республиканском учреждении здравоохранения

Наименование лечебно-профилактического учреждения _______________________

N п/п	Ф.И.О. больного	Адрес регистрации по месту жительства больного	Дата рождения	Диагноз (МКБ-10)	Дата установленного диагноза	Нуждаемость в дорогостоящей хирургической помощи (указать название вида помощи)	Срок ожидания	Дата госпитализации	Наименование хирургического пособия с указанием использованного изделия медицинского назначения	Причина несостоявшейся госпитализации

Подпись
_____________________________________________________________________________
Главный врач лечебно-профилактического учреждения