Приложение к Приказу от 20.02.2007 г №№ 34/О, 316 Регламент
Министерство внешнеэкономических связей, торговли и предпринимательства
Республики Башкортостан
______________________________________________________________________________
450101, г. Уфа, ул. К.Маркса, 3; т./ф. (347) 2799614, 2799647АКТ N ________
по результатам проведения проверки соблюдения организацией
лицензионных требований и условий
"___" __________ 200__ г. _________________________
(дата составления) (место составления)
Время начала проверки ___ час. ___ мин.
Время окончания проверки ___ час. ___ мин.
На основании распоряжения Министерства внешнеэкономических связей, торговли и
предпринимательства Республики Башкортостан N ____ от "___" _________ 200__ г.
______________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество лица (руководителя, членов проверяющей
группы),
______________________________________________________________________________
проводившего мероприятия по контролю
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
представители других организаций, участвующие в мероприятии по контролю ______
______________________________________________________________________________
название организации, должность, фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
проведены мероприятия по контролю за соблюдением лицензионных требований и
условий
______________________________________________________________________________
название и место нахождения проверяемого объекта
______________________________________________________________________________
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование __________________________________________________________
Руководитель _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Адрес (место нахождения) _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Фактический адрес, телефон ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер _______________________________
Банковские реквизиты и номер расчетного счета ________________________________
______________________________________________________________________________
БИК ____________________________________ ИНН _________________________________
в присутствии ________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество должностного лица
______________________________________________________________________________
(должностных лиц), проверяемого юридического лица, в присутствии которого
______________________________________________________________________________
(которых) проводилась проверка
В результате проведенной проверки установлено:
______________________________________________________________________________
сведения о результатах проверки
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ознакомлен _______________________________
подпись, фамилия, имя, отчество
Проверка проводилась в моем (нашем) присутствии, с актом проверки
ознакомлен(а)
______________________________________________________________________________
должность лица (лиц), в присутствии которых проводилась проверка
______________________________________________________________________________
подпись, фамилия, имя, отчество
Представители других организаций, участвующие в проверке _____________________
______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность, подпись
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Акт по результатам проверки составлен в 2-х экземплярах ______________________
должностное лицо
(лица), руководитель
группы,
------------------------------------------------ ------------------------
проводившие проверку подпись фамилия, имя, отчество
------------------------------------------------ ------------------------
подпись фамилия, имя, отчество
------------------------------------------------ ------------------------
подпись фамилия, имя, отчество
К Акту прилагаются:
______________________________________________________________________________
объяснения должностных лиц, на которых возлагается ответственность за
выявленные нарушения, др.
Акт по результатам мероприятий по контролю получил "___" ____________ 200__ г.
______________________ ________________________________________________
подпись фамилия, имя, отчество, должность
Запись в журнале учета мероприятий по контролю _______________________________
сделана, не сделана, по какой
причине