Приложение к Приказу от 14.03.2007 г №№ 285-Д, 23 План
Формы карт эпидемиологического обследования
Таблица А7.1.
Эпид карта для расследования случая
Синдрома врожденной краснухи
Эпид N: Дата отчета: - - Дата эпид обследования: - -
───────────────────────────────── ------------------------------ ─────────────────────────────────────────────────────
Страна: Область/Провинция: Район:
──────────────────────────── --------------------------------------------- ───────────────────────────────────────────
|
| |
Данные о ребенке
Имя ребенка: Дата рождения: - - Город/Поселок/Деревня:
──────────────────────────────── ------------------------------- ─────────────────────────────────────────────────────
┌──┐ | | ЖенМесторожденияребенка:Национальность: |
------------------------------------------------------ ───────────────────────────────── |
| |
Регистрация
Дата регистрации: - - Тел: Город/Поселок/Деревня:
──────────────────────────────────── ----------------------- ─────────────────────────────────────────────────────────
ФИО мед сотрудника: Мед. Учреждение
───────────────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────
|
| |
Клинические симптомы и мед. данные
Возраст плода (недели): Вес при рождении (граммы):
───────────────────────────────────────── ---------------------------------------
Группа А (пожалуйста заполните все строчки) Группа Б (пожалуйста заполните все строчки)
|
Врожденный порок сердца Да │ │ Нет │ │ НИ │ │ Пурпура Да │ │ Нет │ │ НИ │ │
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘
|
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИМенингоэнцефалитДаНетНИ |
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЖелтухаДаНетНИ |
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИСленомегалияДаНетНИ |
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЗапаздываниевразвитииДаНетНИ |
|
Болезнь повышенной ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИ |
|
┌──┐
нормы | | НетЕслиДА,пожалуйстаопишите: |
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ФИО врача, который осматривал ребенка:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── |
Город/Поселок/Село: Тел:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────
|
|
Если младенец умер, пожалуйста напишите причину смерти:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
|
|
Данные аутопсии: Дата аутопсии - -
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────
|
Город/Поселок/Село: Тел:
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────
|
| |
НИ - нет информации
Данные о матери/дородовое мед наблюдение
Число беременностей в анамнезе: Возраст матери (годы):
──────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────────
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,датапрививки: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,датаначала: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,датаначала: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,датаначала: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,датаначала: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,датаначала: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,датаначала: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,датаначала: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
Была ли краснуха у матери ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,вкакойлаборатории: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
Поездки во время беременности ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИ |
|
Контакт во время беременности
с каким-либо заболевшим (любого
возраста), у которого была
макулопапулезная (не ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,укажитемесяц: |
────────────────────────────────────────────────────────── |
Опишите, куда выезжала:
──────────────────────────────────────────────────────────
|
──────────────────────────────────────────────────────────
|
Данные о матери/дородовое мед наблюдение
Дата взятия крови Наименование лаборатории
───────────────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────
Дата отправки сыворотки в лабораторию: Город/Поселок/Деревня
───────────────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────
|
Тел: Метод анализа на IgM/укажите:
───────────────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
исследования: | | ВыделениевирусаДаПЦРДаГенотипированиеДа |
|
Нет │ │ Нет │ │ Нет │ │ Нет │ │
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘
|
|
Дата получения результатов: - - Дата информирования семьи о результатах: - -
──────────────────────────────────────────── -----------------------------------------------------------
|
Кто получил: Кто информировал
──────────────────────────────────────────── -----------------------------------------------------------
|
| |
Окончательная классификация случая
Клинически подтвержденный случай СВК, нет лабораторных данных | |
|
Клинически подтвержденный случай СВК + положительный результат лаб. исследования = лабораторно подтвержденный
случай СВК | |
|
Нет клинических проявлений СВК + положительный результат лаб. исследования = Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) │ │
└──┘
|
| |
Проводил эпидемиологическое расследование:
Таблица А7.2.
Эпид карта для расследования случая
подозрительного на заболевание
корью или краснухой
Заполните эту форму в случае регистрации и при проведении эпид. обследования случая заболевания,
подозрительного на корь или краснуху
Дата представления отчета: - - Провинция/Область: Район:
───────────────────────────────────────── ------------------------------------------ ─────────────────────────────────
Дата эпид обследования: - - Дата регистрации случая:
───────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────────────────────
|
┌──┐ ┌──┐ | | КраснухаСыпьлихорадка |
|
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИРегNВспышки: |
──────────────────────────────────────── |
| |
А. Базовая информация
|
Возраст: Лет Месяцев Дата рождения: - - Адрес:
────────────────────────────────────── ----------------------------------- ───────────────────────────────────────────
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | ЛабЧленамиКоммуны/ОбществАктивныйпоиск |
|
|
Имя матери
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
|
Прививки; число полученных доз вакцины: Дата последней вакцинации:
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | |
|
Корь 0 │ │ 1 │ │ 2 │ │ > 2 │ │ НИ │ │ - - Записи в истории развития: Да │ │ Нет │ │ НИ │ │
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ ------------- └──┘ └──┘ └──┘
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | 12>2НИЗаписивисторииразвития:ДаНетНИ |
|
------------------------------------- |
| |
Б. Клинические данные
┌──┐ | | НетеслиДА:датапоявленияДлительность(дни): |
----------------------------------------- ------------------------- |
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | ЛицоШеяГрудьПрочие,поясните: |
─────────────────────── |
┌──┐ ┌──┐ | | ВезикулярнаяДругойтип,опишите: |
────────────────────────────────────────────────── |
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИПневмония:ДаНетНИ |
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИИстощение:ДаНетНИ |
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИДиарея:ДаНетНИ |
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЭнцефалит:ДаНетНИ |
|
|
┌──┐ | | НетНаименованиебольницы: |
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── |
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | НетПотерянаблюденияДатасмерти:Причинасмерти: |
--------------------- ─────────────────────────── |
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
|
В. Возможный источник инфекции
Контактировал ли этот больной с другим заболевшим, подозрительным на корь, за 7 - 23 дня до появления сыпи?
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,тоскем?Где? |
------------------------------------------- ───────────────────────────────────────────────── |
Наблюдался ли на данной территории другой случай с подозрением на корь до того, как был зарегистрирован данный
больной?
|
Да │ │ Нет │ │ НИ │ │
└──┘ └──┘ └──┘
|
Выезжал ли заболевший на другую территорию за 7 - 23 дня до появления сыпи?
|
Да │ │ Нет │ │ НИ │ │ ДА, то куда?
└──┘ └──┘ └──┘ ------------------------------------------------------------------------
|
Работал ли заболевший в туристической организации или другой кампании, связанной с приемом международных туристов/
посетителей?
|
Да │ │ Нет │ │ НИ │ │
└──┘ └──┘ └──┘
|
Связан ли данный больной эпидемиологически с завозным случаем?
|
Да │ │ Нет │ │ НИ │ │ Если ДА, то с каким случаем Где
└──┘ └──┘ └──┘ --------------------------------------------- ───────────────────────────────────────────────
|
| |
Г. Окончательная классификация
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | КраснухаРеакциянапрививкудругиезаболНеизвестно |
|
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | ЭпидсвязьКлиническиНет |
|
|
┌──┐ ┌──┐ | | НетНИЕслиДА,тооткуда?Датаокончательнойклассификации: |
-------------------------------- ────────────────────────────────────────── |
| |
Эпид обследование выполнено
ФИО: Должность:
───────────────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────
Дата проведения эпид обследования: - - Замечания:
───────────────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────
|
Подпись:
|
| |