Приложение к Приказу от 25.04.2007 г № 467-Д
Территориальный Регистр
пациентов, страдающих социально значимым заболеванием
и имеющих право на ДЛО из федерального бюджета (____________________)
указать заболеваниепо состоянию на конец _________ квартала ______ года
территория _________________________________________
N | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рожде- ния | Адрес | Диагноз | СНИЛС | Инвалидность (имеется ли, дата установления инвалидности) | В том числе отказались от соцпакета | Лекарственный препарат (месячная потребность) | Лекарственный препарат (годовая потребность) |