Приложение к Закону от 04.07.2007 г № 452-З
Местный референдум муниципального образования в Республике Башкортостан
______________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей
участников местного референдума) "_____" ___________________________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с
инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами):
"____________________________________________________________________________"
и зарегистрированную _________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное
свидетельство)
Регистрационное свидетельство N __, выданное "__" ______ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
N Фамилия, Год рождения Адрес Серия, номер Дата Подпись
п/п имя, (в возрасте 18 места паспорта или внесения
отчество лет на день жительства документа, подписи
голосования - заменяющего
дополнительно паспорт
день и месяц гражданина
рождения)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
______________________________________________________________________________
серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
______________________________________________________________________________
собирающего подписи, с указанием наименования или кода выдавшего его органа)
______________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: ________________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________________
адрес места жительства, дата рождения, серия, номер, дата выдачи паспорта
______________________________________________________________________________
или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной
______________________________________________________________________________
группы по проведению местного референдума, с указанием наименования или кода
выдавшего его органа)
______________________________________________________________________________
(подпись и дата ее внесения)