Приложение к Приказу от 22.06.2004 г № 452-Д Порядок

Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее пациента
(прописью, угловой или продольный штамп)

Адресат (куда направлен
пациент)

Направление заполняется лечащим врачом, несущим    ответственность за полноту
сведений. При     отсутствии необходимых данных,  документов,       при опоздании
исследования не производятся.
Фамилия, и.о. пациента _________________________________________________ Пол: М/Ж
Полная дата рождения ______________________ Паспорт: серия ________ N ___________
Страховой полис ________________________ История болезни/амб. карта N ___________
Клинический диагноз _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные предшествующего обследования   (краткое изложение протоколов исследований,
указать даты):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Область исследования ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Задача компьютерной томографии __________________________________________________
________________________________________________________________________________
Противопоказания для внутривенного введения контрастных веществ _________________
Дата оформления _____________    Лечащий врач ___________________________________
(подпись, личная печать)
Уполномоченное лицо ЛПУ _________________________________
Печать медицинского учреждения