Приложение к Приказу от 17.07.2007 г № 779-Д
ШТАМП ЛПУ
Медицинское заключение
о состоянии здоровья иностранного гражданина
(лица без гражданства)
N _________ Дата выдачи: "___" __________ 200_ г.
Выдано ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество обследуемого на русском языке,
год рождения)
Паспорт __________________________________________________________
в том, что в соответствии с заключениями врачей-специалистов:
врача-дерматовенеролога __________________________________________
(ФИО врача-дерматовенеролога)
__________________________________ от "___" ______ 200_ г. N _____
(указать учреждение)
врача-фтизиатра __________________________________________________
(ФИО врача-фтизиатра)
__________________________________ от "___" ______ 200_ г. N _____
(указать учреждение)
врача-психиатра-нарколога ________________________________________
(ФИО врача-психиатра-нарколога)
__________________________________ от "___" ______ 200_ г. N _____
(указать учреждение)
у него (нее) при обследовании не выявлено (выявлено):
1. Наркомания не выявлена (выявлена наркомания).
2. Носительство вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) не выявлено
(выявлено).
3. Инфекционные заболевания, представляющие опасность для
окружающих и включенные в перечень, утвержденный Правительством
Российской Федерации от 02.04.2003 N 188, не выявлены (выявлены).
М.П. ЛПУ Главный врач ____________ ____________
подпись ФИО
Ответственный врач ____________ ____________
подпись ФИО