Приложение к Приказу от 17.07.2007 г № 779-Д
Штамп ЛПУ
Врачебное свидетельство
о состоянии здоровья иностранного гражданина
(лица без гражданства) по результатам
обследования врачом-психиатром-наркологом
N _________ Дата выдачи: "___" __________ 200_ г.
Выдано ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество обследуемого на русском языке,
год рождения)
паспорт __________________________________________________________
в том, что он (она) осмотрен(а) врачом-психиатром-наркологом
__________________________________________________________________
(указать учреждение здравоохранения)
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество врача)
Заключение:
Под наблюдением в наркологическом диспансере не состоит (состоит),
и при медицинском обследовании "___" ___________ 200_ г. признаков
наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).
М.П. ЛПУ
__________________________________
(Подпись, личная печать врача,
выдавшего врачебное свидетельство)