Приложение к Приказу от 17.07.2007 г № 779-Д
СЕРТИФИКАТ
ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АНТИТЕЛА К ВИРУСУ
ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)
CERTIFICATE OF TEST ON ANTIBODIES TO HIV
N _________ ДАТА __________________
Я, ____________________________________ настоящим подтверждаю, что
(Фамилия, имя, отчество врача)
I, ____________________________________ herebi certifi that
(Name of doctor)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
________________________________________________________________ -
(Name of patient) ________________________________________
(Паспорт/Pasport) ________________________________________________
__________________________________________________________________
(Дата рождения) (Date of birth) __________________________________
Страна постоянного или преимущественного проживания ______________
(Country of permanent living or staying) ________________________
Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ
__________________________________________________________________
Information about period of staving in Russia
__________________________________________________________________
Серия диагностикума, с помощью которого проводилось исследование
__________________________________________________________________
Определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM)
методом иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом.
HIV-1 and HIV-2 antibodi (IgG, IgM) existense is NEGATIVE.
Дата проведенного обследования (тестирования) (Date of testing)
__________________________________________________________________
М.П. Подпись врача ____________________________
(Doctors signature)
Подпись обследуемого _____________________
(The signature of the examined person)
Примечание: Данный сертификат действителен в течение трех
месяцев со дня проведенного исследования согласно Постановлению
Правительства Российской Федерации от 25.11.1995 N 1158.