Приложение к Приказу от 02.08.2007 г №№ 835-Д, 226-Д Акт
Установочный акт № _____ «Утверждаю» главный врач лпу __________________ (наименование лпу) Ф.И.О. ______________ «____» ________ 2007 год
Комиссия в составе заместителя главного врача по хирургии (лечебной
работе) ЛПУ (Ф.И.О.) ______________, заведующего отделением ЛПУ (Ф.И.О.)
________________, врача отделения ЛПУ ________________ (Ф.И.О.), старшей
медицинской сестры отделения __________ (Ф.И.О.) составила акт о том, что
пациенту ____________ (Ф.И.О.) возраст ____________, N медицинской карты
стационарного больного ____________________, N страхового полиса ОМС
___________________, адрес регистрации места жительства ___________________
диагноз _________________________________________ (дата) выполнена операция
(наименование операции и код вида медицинской помощи).
Использована(ы) металлоконструкция(и) и/или медицинское изделие(я) ________
(код металлоконструкции, медицинского изделия), из них (наименование и
число металлоконструкций, медицинских изделий):
1. __________________
2. __________________
3. __________________
На общую сумму ___________________ рублей.
Заместитель главного врача
по хирургии (лечебной работе) ______________________________
(Ф.И.О.)
Заведующий отделением ______________________________
(Ф.И.О.)
Врач ______________________________
(Ф.И.О.)
Старшая медицинская сестра ______________________________
(Ф.И.О.)