Приложение к Приказу от 02.08.2007 г № 839-Д
(наименование амбулаторно-поликлинического учреждения) | |||
(код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш) __________________________________________________ | |||
1. Дата заполнения: _______________________________________________ 2. Ф.И.О. пациентки: 3. Дата рождения: 4. Место постоянного жительства: 5. Контактные телефоны: дом. ____________________ раб. ____________ 6. Разница "рост/вес" - менее 110 ДА НЕТ 7. Возраст начала менструации - до 13 лет ДА НЕТ 8. Гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки, эндометриоз, кисты яичников, дисфункция, бесплодие и др.) ДА НЕТ 9. Отсутствие родов ДА НЕТ 10. Первые роды в возрасте старше 30 лет ДА НЕТ 11. Отрицательные стрессовые ситуации ДА НЕТ 12. Ушибы, мастит, операции на молочной железе ДА НЕТ 13. Онкологические заболевания молочной железы у матери, бабушки, сестры, тети ДА НЕТ ------------------------------------------------------------------ | |||
| |||
| |||
Указания по заполнению вкладыша:
Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 18 - 40 лет" осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического подразделения (учреждения) (АПУ) женщин в возрасте от 18 до 40 лет включительно.
Код и наименование подразделения АПУ, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными уставными документами.
Вкладыш заполняется самой пациенткой, при необходимости - с помощью медицинского работника.
Медицинский работник смотрового кабинета вносит заключение во вкладыш и организует передачу информации участковому врачу.
Хранение вкладыша осуществляется совместно с медицинской картой амбулаторного больного.