Приложение к Решению от 21.08.2007 г № 25-2 Положение
Главе Администрации городского округа
город Кумертау Республики Башкортостан
С.И.Афонину
от __________________________________,
проживающего по адресу: г. Кумертау
ул. __________________________________
дом N _________ квартира N ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас признать меня и членов моей семьи малоимущими с целью
постановки на учет нуждающихся в получении жилой площади.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Имею следующий состав семьи:
___________________________________________________________________________
родственные отношения, фамилия, имя, отчество полностью, год рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Я и члены моей семьи имеем следующие доходы за 12 месяцев,
предшествующих дате подачи заявления.
| Доходы |
Заявителя |
Супруга
(супруги) |
Детей |
Родителей |
Других
членов
семьи |
Совокупный
доход |
| З/плата |
|
|
|
|
|
|
| Пенсия |
|
|
|
|
|
|
| Пособия |
|
|
|
|
|
|
| Компенсации |
|
|
|
|
|
|
| Алименты |
|
|
|
|
|
|
| Стипендия |
|
|
|
|
|
|
| Материальная
помощь |
|
|
|
|
|
|
| Доходы от занятий
предпринимательской
деятельностью |
|
|
|
|
|
|
| Проценты по
банковским вкладам |
|
|
|
|
|
|
| Денежные средства,
выделяемые опекуну |
|
|
|
|
|
|
3. Перечень имущества, находящегося в моей собственности и членов моей
семьи:
| Наименование имущества |
Сведения о налогооблагаемом имуществе |
|
Основание
приобретения
имущества |
Реквизиты
(дата,
номер
договора
или
акта) |
Вид права собственности |
|
|
|
личная |
совместная
(Ф.И.О.
иных лиц) |
долевая
(доля
заявителя
и членов
семьи) |
|
| жилой дом |
|
|
|
|
|
| квартира |
|
|
|
|
|
| дача |
|
|
|
|
|
| гараж |
|
|
|
|
|
| садовые домики |
|
|
|
|
|
| иные строения, помещения
и сооружения |
|
|
|
|
|
| паенакопления в
жилищно-строительных,
гаражно-строительных и
дачно-строительных
организациях |
|
|
|
|
|
| земельные участки |
|
|
|
|
|
| автомобили |
|
|
|
|
|
| мотоциклы |
|
|
|
|
|
| автобусы |
|
|
|
|
|
| другие самоходные машины
и механизмы |
|
|
|
|
|
| снегоходы |
|
|
|
|
|
| мотосани |
|
|
|
|
|
| моторные лодки |
|
|
|
|
|
| суммы во вкладах в
банках |
|
|
|
|
|
| суммы в других
кредитных организациях |
|
|
|
|
|
| денежные средства на
именных приватизационных
счетах |
|
|
|
|
|
| ценные бумаги:
вид
количество
стоимость
вид
количество
стоимость |
|
|
|
|
|
| предметы антиквариата и
искусства |
|
|
|
|
|
| ювелирные изделия |
|
|
|
|
|
| бытовые изделия из драг.
металлов и драг. камней
и лом таких изделий |
|
|
|
|
|
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части
1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, при выявлении указанных
мною (нами) сведений, не соответствующих действительности, а также об
ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской
Федерации, за подделку официальных документов, приложенных к заявлению.
Приложение: _______ документов, из них подлинников ________, копий ____
на _________ листах.
С проведением проверки указанных в заявлении сведений согласны.
"_____" ____ 20___ г. Подписи:
заявитель _______________ _________________________
Фамилия И.О.
члены семьи _____________ _________________________
Фамилия И.О.
_____________ _________________________
Фамилия И.О.
_____________ _________________________
Фамилия И.О.
_____________ _________________________
Фамилия И.О.