Приложение к Приказу от 02.10.2007 г №№ 1194-Д, 288-Д Порядок
Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования (учреждения здравоохранения) о поступлении и расходовании средств федерального бюджета, направленных на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Форма СДДС по КФД
на 1 _________ 200_ г. Дата
Наименование фонда ОМС ____________________________
(учреждения здравоохранения) ____________________________ по ОКПО
Наименование органа, в ____________________________
ведении которого находится (субъект Российской Федерации,
учреждение муниципальное образование)
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб. по ОКЕИ | |
Остаток средств на начало ┌─────────┐ Остаток средств на | | началоотчетногогода |
────────────────────────────────┬─────┬────────┬───────────────────────────
Наименование показателя │ Код │ Код │ Сумма
│ ЭКР │ строки ├───────────┬───────────────
│ │ │ за │ нарастающим
│ │ │ отчетный │ итогом с
│ │ │ период │ начала года
────────────────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼───────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5
────────────────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────────┐
Поступило от Федерального│ x │ 010 │ │ │
(территориального) фонда ОМС │ │ │ │ │
────────────────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────────┤
Перечислено территориальным│ x │ 020 │ │ │
фондом ОМС │ │ │ │ │
────────────────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────────┤
Израсходовано учреждениями│ x │ 030 │ │ │
здравоохранения, всего (стр. 031│ │ │ │ │
+ стр. 032 + стр. 033 + стр. 034│ │ │ │ │
────────────────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────────┤
в том числе: │ │ │ │ │
заработная плата │ 211 │ 031 │ │ │
────────────────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────────┤
начисления на оплату труда │ 213 │ 032 │ │ │
────────────────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────────┤
увеличение стоимости│ 340 │ 033 │ │ │
материальных запасов│ │ │ │ │
(расходные материалы) │ │ │ │ │
────────────────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────────┤
прочие услуги │ 226 │ 034 │ │ │
────────────────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────────┤
Возврат средств в Федеральный│ x │ 040 │ │ │
(территориальный) фонд ОМС │ │ │ │ │
────────────────────────────────┴─────┴────────┴───────────┴──────────────┘
Остаток средств на начало ┌─────────┐ Остаток средств на | | началоотчетногогода |
Руководитель _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ____________ _________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"___" ______________ 200_ г.