Приложение к Приказу от 02.10.2007 г №№ 1194-Д, 288-Д Порядок
Форма РД-ДС по ОКУД ___
Учреждение - отправитель ______________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Вид деятельности ______________________________________ по ОКВЭД ________
Организационно-правовая форма/форма собственности _____ по ОКОПФ/ОКФС ___
Учреждение-получатель _________________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ___________________ по ОКУД _________
Единица измерения (руб.) ______________________________ по ОКЕИ _________
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования
и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения
__________________________________
(дата заключения договора и N)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Адрес
по месту регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО, выдавшей
полис |
Диагноз по
МКБ-10
(основной) |
Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований |
Норматив
затрат
на проведение
диспансеризации,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
хирург |
отоларинголог |
гинеколог |
стоматолог |
ортопедтравматолог |
психиатр
(с
3-х
лет) |
урологандролог |
эндокринолог |
УЗИ |
электрокардиография |
клиническая
лабораторная
диагностика |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
| Возраст детей от 0 до 4-х лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
x |
|
|
|
1200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
x |
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
x |
|
|
|
|
| Возраст детей от 5 до 17 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1450 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Главный бухгалтер ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)