Приложение к Закону от 26.11.2007 г № 487-З Лист
Подписной лист референдума республики башкортостан
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам):
______________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Республики Башкортостан:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного
инициативной группе по проведению референдума
Республики Башкортостан, дата его выдачи и
наименование комиссии, выдавшей указанное
свидетельство)
Специальный счет референдума N _____"