Приложение к Приказу от 21.07.2004 г №№ 543-Д, 161-Д Отчет

Рфомс рб № 161-д от 21 июля 2004 года

Наименование учреждения
ФОРМА
ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ОТЧЕТА О ХОДЕ ЭКСПЕРИМЕНТА
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В МИАЦ
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
УЧЕТА ВРАЧЕБНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ, НА ДОМУ
ЗА 20___ Г.

│ Наименование │ Число │ в том числе │из общего числа посещений│профи-│Число │из общего числа посещений на дому │Число посещений по видам оплаты│ │ врачебных │ посещений в │ в возрасте │ в поликлинике по поводу │лакти-│посеще-├───────────────────────────┬─────────┼─────┬──────┬───────┬───┬──────┤ ││должностей <*>│ поликлинике │(из графы 2) │ заболеваний │ческих│ний на │по поводу заболеваний │из числа │ ОМС │бюджет│платные│ДМС│прочие│││ ├─────┬───────┼──────┬──────┼─────┬───────────────────┤ │дому ├────┬──────────────────────┤профилак-│ │ │ │ │ │ ││ │всего│из них │0 - 17│60 лет│всего│ в т.ч. в возрасте │ │(всего)│все-│ в т.ч. в возрасте │тических │ │ │ │ │ │ ││ │ │сельс- │ лет │ и │ ├─────────┬─────────┤ │ │го ├──────┬──────┬────────┼───┬─────┤ │ │ │ │ │ ││ │ │ких │ │старше│ │ 0 - 17 │60 лет и │ │ │ │0 - 17│из них│60 лет и│0 -│в │ │ │ │ │ │ ││ │ │жителей│ │ │ │ лет │ старше │ │ │ │ лет │0 - 1 │ старше │17 │т.ч. │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ год │ │лет│0 - 1│ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(вкл.)│ │ │год │ │ │ │ │ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │20 │ 21 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

<*> Примечание. В соответствии с отчетной формой N 30 "Сведения о

│лечебно-профилактическом учреждении", таб. 2100. │Главный врач ________________________ │ (Ф.И.О., подпись) │ М.П. │