Приложение к Приказу от 02.08.2004 г № 579-Д Состав

N строки

Наименование показателя

1

Учреждение

1.1. Где применен компонент ________________________________________________________
1.2. Где приготовлен компонент _____________________________________________________
1.3. Производитель и серия гемоконтейнера __________________________________________
1.4. Производитель и серия ресуспендирующего
раствора ______________________________________________________________________
1.5. Производитель и серия устройства для переливания,
микролейкофильтра

2

Переливание
проводилось

┌──┐          ┌──┐
,ОАРИТ2,лечебноеотделение3,

┌──┐
,другое5__________________________________(указать).

┌──┐                  ┌──┐
,22.0006.002,выходнойдень3

3

Пациент

3.1. Ф.И.О. ________________________________________________________________________
┌──┐
,ж2;

┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐┌──┐
..;3.5.Дататрансфузии

┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐┌──┐
..;3.5.Дататрансфузии

┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐┌──┐
..;3.5.Дататрансфузии

┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐┌──┐
..;3.6.Времянаступленияреакциипослетрансфузии:

┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐┌──┐
..;3.6.Времянаступленияреакциипослетрансфузии:

┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐ ┌──┐┌──┐┌──┐
..;3.6.Времянаступленияреакциипослетрансфузии:

____ мин. 1, ____ час. 2, ____ дней 3, ____ лет 4.

4

Перелитые
компоненты

┌──┐               ┌──┐               ┌──┐
,эритроциты2,тромбоциты3,плазма4,

┌──┐               ┌──┐
,аллогенные6,аутологичные7.

┌──┐
,аферез2.

┌──┐
,отмывание2,индивидуальный

┌──┐              ┌──┐
,облучение4,карантин5,другое6______________(указать).

5

Клинические
признаки
осложнения

5.1. До переливания: температура 1 _________, АД 2 _________, пульс 3 _____________,
гемоглобинурия 4 ________, аритмия 5 ________, другое 6 ____________________________
5.2. После переливания: температура 1 _______, АД 2 ________, пульс 3 _____________,
гемоглобинурия 4 _______, аритмия 5 _______, другое 6 ________________    (указать).
┌──┐          ┌──┐        ┌──┐

5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 │  │, озноб 2 │  │, зуд 3 │  │,    сыпь 4      │  │,
└──┘          └──┘        └──┘                 └──┘

┌──┐
,желтуха6,другое7___________________________(указать).

┌──┐
,больвгр./жив.2,

┌──┐           ┌──┐         ┌──┐
,одышка4,ОПН5,шок6,потеря

сознания 7
,другое8_______________________________________________(указать).

┌──┐
,гипербилирубинемия2,

┌──┐
,рефрактерностьктромбоцитам4,

другое 5 __________________ (указать).

6

Осложнения

┌──┐
,гемолиздругиеантитела2,иммунизация

┌──┐        ┌──┐
,HPA4;гранулоцитамвт.ч.IgA5;

┌──┐                         ┌──┐                ┌──┐
,аллергия(умеренная)7,анафилаксия8,СТОПЛ9.

┌──┐        ┌──┐        ┌──┐
,ВГВ2,ВГС3,ЦМВ4,

другая 5 ______________ (указать).
┌──┐            ┌──┐

6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 │  │, ПТ БТПХ 2 │  │, отек легких   3    │  │,
└──┘            └──┘                     └──┘

гемосидероз 4
.

7

Степень
тяжести
осложнения

┌──┐
7.4.Длительнаяутрататрудосп.
┌──┐

7.2. Умеренная, без угрозы жизни │  │   7.5. Летальный исход │  │
└──┘                        └──┘

7.3. Умеренная, с угрозой жизни

8

Другая
клиническая
информация

8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние ____________________________
8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход _______________________________________
____________________________________________________________________________________

9

Ответствен-
ность    за
осложнение

┌──┐
,установлена2.
┌──┐

9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 │  │, нет 2 │  │.
└──┘        └──┘

9.3. Где допущена ошибка ___________________________________________________________
9.4. Сопутствующие нарушения _______________________________________________________