Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 89-Д Положение
Анкета-протокол первичного обследования «Урологическое здоровье мужчины» уважаемый ________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (полностью)
Возраст: ________________________________________________________________
Домашний адрес: _________________________________________________________
тел. дом: _______________________________________________________________
Тел. раб: _______________________________________________________________
Просим Вас ответить на следующие вопросы (отвечая на вопросы, обведите цифры ответов, наиболее подходящих Вам, а затем суммируйте Ваши цифры и впишите общую сумму в графу под таблицей)
| Никогда | Очень редко | Редко | Иногда | Часто | Очень часто | |
| 1. Беспокоит ли Вас частое дневное мочеиспускание (более 6 раз)? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2. Беспокоит ли Вас ночное мочеиспускание? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3. Бывают ли у Вас внезапные и неудержимые позывы к мочеиспусканию? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4. Бывают ли у Вас затруднения при мочеиспускании? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5. Есть ли изменения цвета мочи: красный/белый | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Суммарный балл:
Действия медицинского работника по результатам анкетирования:
1 группа 0 - 5 баллов пациент повторно анкетируется через год
2 группа 5 - 10 баллов пациент нуждается в плановом осмотре уролога ГКБ,
ЦРБ или, при его отсутствии, хирурга ГКБ, ЦРБ
3 группа 10 - 15 баллов пациент нуждается в срочном направлении к урологу
ГКБ, ЦРБ или, при его отсутствии, в кабинет
уролога консультативной поликлиники.