Приложение к Приказу от 22.02.2008 г №№ 44-О, 358
Руководителю _________________________________
(наименование органа, назначающего
социальное пособие)
______________________________________________
(район (город))
от ___________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________,
проживающего(-ей) по адресу: _________________
______________________________________________
(обучающемуся) _______________________________
(факультет, курс, группа)ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении социального пособия
(в соответствии с Постановлением Правительства РБ от 25.01.2008 N 9)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)прошу назначить социальное пособие в связи с тем, что среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума
1.Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
| Наименование документа | Серия | Дата выдачи | ||
| Номер | Дата рождения | |||
| Кем выдан |
Являюсь _______________________________________________________________
(указываются все категории населения, имеющие право на получение
социального пособия, к которым относится заявитель)
Земельный участок в размере 0,25 га и более (ЛПХ) _____________________
(имею, не имею)2.Сведения о членах семьи:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (год, месяц, число) | Степень родства | Категория, к которой относится член семьи | Место работы, учебы |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
3.Сведения о доходах заявителя и членов его семьи:
| N п/п | Виды доходов | Общая сумма доходов за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, рублей |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. | Доходы, полученные от трудовой деятельности Пенсии, пособия, стипендии и иные социальные выплаты (за исключением ЕДВ) Денежное довольствие Алименты (при получении (в случае отсутствия подтверждающих документов сумма указывается в декларативном порядке)) Доходы от занятий предпринимательской деятельностью Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, в т.ч. субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Доходы от реализации и (или) сдачи в аренду недвижимого имущества Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства Иные виды доходов Итого |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(-а).
Обязуюсь об обстоятельствах (увеличение размера среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина), изменения в составе семьи, семейного положения, перемена места жительства, помещение членов семьи в учреждения на полное государственное обеспечение и др.), влекущих изменение размера социального пособия или прекращение его выплаты, извещать орган, назначающий социальное пособие, в течение двух недель.
С порядком и сроками представления документов для назначения социального пособия, а также порядком его выплаты ознакомлен(-а).
Против проверки сведений о моих доходах и доходах членов моей семьи, в том числе в налоговых органах, не возражаю.
"__" ___________ 200_ г. __________________
(подпись заявителя)К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Справка о составе семьи ____________________________________________
2. Справки о доходах членов семьи _____________________________________
3. Другие документы и копии документов, подтверждающие право на
получение социального пособия: ________________________________________
(перечислить)
_______________________________________________________________________
Социальное пособие прошу:
перечислять на личный счет N __________________________________________
в _____________________________________________________________________
(N отделения и филиала, наименование банка)
выплачивать через организацию федеральной почтовой связи __________ <*>
"__" ___________ 200_ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Заявление и другие документы гр. ______________________________________
(Ф.И.О.)
принял в количестве ___ шт. "__" _________ 200_ г. ____________________
(подпись специалиста)
--------------------------------<*> заполняется соответствующий раздел заявления в зависимости от выбранного заявителем способа доставки социального пособия
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление и другие документы гр. ________________________________
(Ф.И.О.)
принял в количестве ___ шт. "__" __________ 200_ г. ___________________
(подпись специалиста)