Приложение к Распоряжению от 29.02.2008 г № 87-Р
Главе муниципального образования
"Новодугинский район" Смоленской
области
Муханову В.П.
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
замещающего (замещавшего)
муниципальную должность
(муниципальную должность
муниципальной службы, должность
муниципальной службы в
Смоленской области) в __________
(наименование
________________________________
структурного подразделения
_______________________________,
органа местного самоуправления
(муниципального органа))
проживающего по адресу: ________
________________________________
телефон ________________________
Заявление
В соответствии с областным законом от 29 ноября 2007 года N 121-з
"О пенсии за выслугу лет, выплачиваемой лицам, замещавшим муниципальные
должности, должности муниципальной службы (муниципальные должности
муниципальной службы) в Смоленской области", прошу назначить мне с
__________________________________________ пенсию (возобновить (прекратить)
(дата назначения пенсии за выслугу лет)
мне выплату пенсии, произвести перерасчет пенсии) за выслугу лет в связи с
___________________________________________________________________________
(причина, обстоятельства для возобновления, прекращения выплаты пенсии
за выслугу лет)
При замещении муниципальной должности в Смоленской области, в ином
субъекте Российской Федерации, должности муниципальной службы в Смоленской
области, в ином субъекте Российской Федерации государственной должности
Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской
службы, государственной должности Смоленской области, иного субъекта
Российской Федерации, должности государственной гражданской службы
Смоленской области, иного субъекта Российской Федерации, должности иного
вида государственной службы Российской Федерации обязуюсь в 5-дневный срок
сообщить об этом в ________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления (муниципального органа)
___________________________________________________________________________
муниципального образования Смоленской области)
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой расчетный счет N _______
________________ в ________________________________________________________
(наименование отделения, филиала банка)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
1) копия паспорта;
2) копия приказа об увольнении из органа местного самоуправления
муниципального образования Смоленской области, муниципального органа
муниципального образования Смоленской области;
3) справка о пенсии с указанием ее размера, выданная органом,
осуществляющим пенсионное обеспечение;
4) копия трудовой книжки;
5) копия военного билета;
6) другие документы, подтверждающие стаж муниципальной службы.
"___" __________ ________________ __________________ И.О. Фамилия
(дата) (подпись заявителя)