Приложение к Приказу от 28.03.2008 г №№ 1, 361
Управление (отдел) труда и социальной
защиты населения Министерства труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
по __________________________
район (город)
АКТ
обследования материально-бытового положения семьи
"____" _________ 200_ г.
1. Фамилия, имя и отчество заявителя (обследуемого) _______________________
2. Адрес __________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, район, улица, дом, квартира)
3. Паспорт серия _______ N ____________ кем, когда выдан __________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Категория ______________________________________________________________
(пенсионер, инвалид, многодетная,
неполная семья, семья с ребенком-инвалидом и т.д.)
6. Группа инвалидности ___ справка МСЭ (ВТЭК) _____________________________
(серия, N и дата, срок
установления инвалидности)
7. На кого получает пенсию ________________________________________________
(на себя, на ребенка-инвалида, на ребенка
по утере кормильца и т.д.)
8. Вид и размер пенсии ____________________________________________________
(по возрасту, по инвалидности и т.д.)
9. Номер пенсионного удостоверения, кем выдано ____________________________
___________________________________________________________________________
10. Состав семьи __________________________________________________________
(постоянно проживающих совместно с заявителем)
────────┬───────────┬────────┬──────┬──────────────────────────────┬───────
Ф.И.О. │Родственные│ Число, │ Место│ Размер среднемесячного дохода│При-
│ отношения │ месяц, │работы│ за 3 календарных месяца, │мечание
│ │ год │ или │ предшествующих месяцу │
│ │рождения│ учебы│ обращения │
────────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┬──────┬──────┬──────┼───────
│ │ │ │заработок│пенсия│ежем. │ др. │
│ │ │ │ или │ │пос. │доходы│
│ │ │ │стипендия│ │на ре-│ │
│ │ │ │ │ │бенка │ │
────────┴───────────┴────────┴──────┴─────────┴──────┴──────┴──────┴───────
1. заявитель
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Среднедушевой доход семьи за 3 календарных месяца, предшествующих
месяцу обращения __________________________________________________________
12. Жилищно-бытовые условия _______________________________________________
(количество жилых комнат, благоустроенная квартира,
с частичными удобствами, частный дом, общежитие и др.)
___________________________________________________________________________
(состояние жилья, наличие предметов домашнего обихода)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Заключение о нуждаемости в материальной помощи (нуждается, не
нуждается с указанием причины) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи специалистов,
проводивших
обследование: 1. ___________ ___________________ _________________
(подпись) (ФИО) (должность)
_______________________________________________________________________
(наименование учреждения)
2. ___________ ___________________ _________________
(подпись) (ФИО) (должность)
_______________________________________________________________________
(наименование учреждения)
3. ___________ ___________________ _________________
(подпись) (ФИО) (должность)
_______________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Начальник управления (отдела) труда
и социальной защиты населения
Министерства труда и социальной
защиты населения Республики Башкортостан ____________ _____________________
(подпись) (ФИО)
МП