Приложение к Решению от 01.04.2008 г № 2-01/17
Место
для
фотографии
4 на 6 см
|
АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) ______
___________________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера
дипломов. Специальность по диплому. Квалификация по диплому _______________
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _____________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний ________________
8. Состояние в браке ______________________________________________________
9. Отношения родства и свойства
Степень родства и свойства (родители,
супруг (супруга), дети, братья, сестры,
а также родители, дети, братья и
сестры супругов)
| Фамилия, имя,
отчество
| Место работы
|
1
| 2
| 3
|
| | | |
| | | |
10. Паспорт: серия _____ N _________ Дата выдачи "____" __________ г.
Выдан _____________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:
N
| Дата приема-увольнения
| Наименование организации
| Должность
|
| | 1
| 2
| 3
|
| | | | |
| | | | |
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и
т.п.)
Дата присвоения
| Специальные звания (квалификационный разряд, классный
чин разряд и т.п.)
|
1
| 2
|
| | |
| | |
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного
(муниципального) служащего
Дата аттестации,
квалификационного экзамена
| Решение комиссии
| Документ (протокол)
|
Номер
| Дата
|
1
| 2
| 3
| 4
|
| | | | |
| | | | |
14. Сведения о повышении квалификации
Дата
| Вид повышения
квалификации
| Наименование
образовательного
учреждения, место его нахождения
| Документ (удостоверение,
свидетельство)
|
Начало
обучения
| Окончание
обучения
|
Наименование
| Серия,
номер
| Дата
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
|
| | | | | | | |
| | | | | | | |
15. Сведения о профессиональной переподготовке
Дата
| Специальность
(направление)
| Документ (диплом, свидетельство)
|
Начала
переподготовки
| Окончания
переподготовки
| Наименование
| Номер
| Дата
|
1
| 2
| 3
| 5
| 6
| 7
|
| | | | | | |
| | | | | | |
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды,
поощрения организации, работодателя
Наименование награды,
почетного звания, поощрения
| Документ (протокол)
|
Наименование
| Номер
| Дата
|
1
| 2
| 3
| 4
|
| | | | |
| | | | |
17. Дополнительные сведения _______________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства ____________________________________
Контактный номер телефона _________________________________________________
Дата заполнения анкеты ____________________________________________________
Кандидат __________________________________________________________________
(личная подпись)
--------------------------------